Hyperkalzämie: Welche Kalziumwerte sind kritisch?
Im schlimmsten Fall kann die Hyperkalzämie im Koma oder sogar tödlich enden.
© fotolia/YakobchukOlena
Als Täter im Tatort „symptomatische Hyperkalzämie“ kommen oftmals entweder ein primärer Hyperparathyreoidismus oder ein bösartiger Tumor infrage. Malignen Hyperkalzämien können osteolytische Metastasen ebenso zugrunde liegen wie eine paraneoplastische Produktion von parathormon-related peptide oder erhöhtes Calcitriol, schreiben Dr. Rebekka Giger und Kollegen vom Inselspital, Universitätsklinik Bern.
Problem in der Diagnostik der Hyperkalzämie: Die Symptome kommen alles andere als spezifisch daher. Häufig zeigen Betroffene allerdings neuropsychiatrische Auffälligkeiten wie Ängstlichkeit, depressive Verstimmung oder kognitive Dysfunktion. In schweren Fällen geht es dann um Verwirrtheit, Stupor und Koma. Außerdem klagen viele Patienten über gastrointestinale Symptome, allen voran Appetitlosigkeit, Nausea und Obstipation. Kardiale Folgen reichen von einem verkürzten QTc-Intervall bis hin zu malignen Rhythmusstörungen.
Parathormon und PTHrP lassen auf Ursache schließen
Bei einem hohen Parathormon(PTH)-Spiegel besteht am ehesten ein primärer Hyperparathyreoidismus. Dieser ist auch am wahrscheinlichsten, wenn sich das Parathormon nur leicht erhöht zeigt oder im oberen Normbereich befindet. Sicherheitshalber sollte man hier eine familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie ausschließen.
Bei tiefen PTH-Spiegeln sollte man das parathormon-related peptide (PTHrP) bestimmen. Hohe Werte sprechen für eine paraneoplastische Hyperkalzämie, tiefe deuten auf ein multiples Myelom, osteolytische Metastasen oder ein Lymphom hin, evtl. auch eine Vitamin-D-Intoxikation.
Wie bereits angesprochen, muss bei leicht erhöhten Kalziumspiegeln nicht zwingend interveniert werden. Bis zu einer Albumin-korrigierten Konzentration von 3 mmol/l reicht es deshalb, wenn man den Patienten rät, ausreichend zu trinken und Triggerfaktoren zu meiden, die die Erkrankung verschlimmern, etwa bestimmte Medikamente (z.B. Thiaziddiuretika, Lithium) oder längere Phasen körperlicher Ruhe. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Ursache.
Finden sich Albumin-korrigierte Kalziumwerte zwischen 3 und 3,5 mmol/l, sind die Kollegen schon eher gefragt, schreiben die Autoren. Dann hängt die Schwere der Symptome vor allem von der Dynamik ihrer Entwicklung ab. Je schneller der Wert steigt, desto ausgeprägter ist die Klinik und umso dringender muss interveniert werden. Kalziumspiegel über 3,5 mmol/l schreien förmlich nach einer intensivmedizinischen Therapie. Initial erfolgt die Behandlung auf Basis dreier Säulen:
- Volumentherapie mit NaCl 0,9 % soll die meist durch eine Polyurie dehydrierten Patienten in eine Euvolämie bringen. Gestartet wird mit 250 ml/Stunde, anschließend gibt’s 3–6 l NaCl 0,9 % über 24 Stunden (Zieldiurese 100–150 ml/Stunde).
- Mit Bisphosphonaten lässt sich die Kalziumfreisetzung aus dem Knochen reduzieren. Mittel der Wahl ist Zoledronsäure 4 mg i.v. über 30 Minuten (cave: kontraindiziert bei Clearance < 30 ml/min). Liegt eine Niereninsuffizienz vor, kann man auf Denosumab (120 mg s.c.) ausweichen.
- Calcitonin kommt überbrückend bei schweren Symptomen und einer Albumin-korrigierten Konzentration von mehr als 3,5 mmol/l zum Einsatz. Es verringert die Ausscheidung des Mineralstoffs, indem es Osteoklasten hemmt und die renale Exkretion fördert. Effekte lassen sich binnen 4–6 Stunden erzielen. Wegen der Tachyphylaxie ergibt eine längerfristige Gabe länger als 48 Stunden jedoch keinen Sinn. Die Autoren empfehlen 5–6 E/kgKG pro Tag über sechs Stunden, begleitet von einer antiemetischen Therapie.
Quelle: Giger R et al. Swiss Med Forum 2018; 18: 748-754
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Im schlimmsten Fall kann die Hyperkalzämie im Koma oder sogar tödlich enden.
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