Hyperplasie, dampf ab! Welche minimalinvasiven Verfahren die Prostata kleinkriegen

Die transurethrale Resektion (TURP) bleibt zwar die Methode der Wahl, aber insgesamt befinden sich die invasiven Therapien des benignen Prostatasyndroms auf dem Rückzug. Vor allem transurethrale Enukleationen werden zunehmend häufiger durchgeführt, erklärte Privatdozent Dr. Dr. Matthias­ Oelke­, Klinik für Urologie der Universität Maastricht. Wichtig für die Therapieentscheidung: Die TURP liefert laut einer aktuellen Metaanalyse bei Patienten mit Obstruktion bessere Ergebnisse als ohne. Deshalb sollte man Männer mit kleiner Vorsteherdrüse (< 30 ml) urodynamisch untersuchen, um operative Eingriffe bei fehlender Obstruktion zu vermeiden.

Grünes Laserskalpell bessert Symptome für zehn Jahre

Unter den minimalinvasiven Angeboten haben sich die Enukleations- und Vaporisationstechniken inzwischen fest im evidenzbasierten Therapiearsenal etabliert. Auch für die Verdampfung mit dem Greenlight-Laser gibt es mittlerweile positive Langzeitdaten. Der verbesserte Prostatasymptom-Score (IPSS) blieb über einen Follow-up von zehn Jahren erhalten, auch die Restharnbildung war dauerhaft gering. Der im Verlauf leicht abfallende maximale Harnfluss (Qmax) geht laut dem Urologen wahrscheinlich nicht auf eine erneute Obstruktion, sondern auf die im Alter nachlassende Detrusorkontraktilität zurück.

Auch Patienten mit „schwachem“ Detrusor profitieren von einer Laservaporisation oder Holmium-Laser-Enukleation (HoLEP). Man sollte sie jedoch vorab darüber aufklären, dass die Ergebnisse des Eingriffs nicht so gut sein werden wie bei Leidensgenossen mit einer reinen Obstruktion, betonte Dr. Oelke. Als neues minimalinvasives Verfahren stellte der Kollege die Aqua­ablation vor. Sie erlaubt, auch große Mengen des Prostatagewebes mit einem hoch fokussierten Strahl aus Kochsalzlösung ohne Wärmeeinwirkung abzutragen. Die Zielregion wird vorab im Computer programmiert und die genaue Ausführung mittels transrektalem Ultraschall und Zystoskopie kontrolliert. Eine erste Studie mit 15 Patienten ergab ein halbes Jahr nach der Therapie signifikante Verbesserungen hinsichtlich IPSS, Q_max und Prostatagröße.

Erst mit Verzögerung führt die transurethrale Wasserdampfbehandlung zu einer Verkleinerung der Prostata. Bei der sogenannten Rezum™-Therapie gelangt über ein Zystoskop Wasserdampf in die Transitionalzone der Vorsteherdrüse. Dieser gibt seine Wärmeenergie an das Gewebe ab und induziert so eine Nekrose. Die Therapie lässt sich problemlos innerhalb von weniger als einer Minute in Lokal-anästhesie durchführen, erklärte der Urologe.

Bei einem Patienten mit großer Prostata (167 cm³) hatte sich das Volumen drei Monate nach der Therapie um 40 % reduziert. In einer US-Studie mit knapp 200 Teilnehmern verringerte sich der IPSS-Score nach drei Monaten signifikant stärker als unter Scheinbehandlung (-50 % vs. -20 %).

Ebenfalls zu einem verzögerten Gewebsuntergang führt die Prostata-Embolisation (PAE), die Radiologen angebieten. Bei dieser Technik wird die Blutzufuhr zur Vorsteherdrüse selektiv mit Polyvinylalkohol-Mikrosphären blockiert. Dadurch kommt es zu einem Prostatainfarkt mit nachfolgender Nekrose und Verkleinerung der Drüse. Die Evidenzlage ist allerdings begrenzt, eine Metaanalyse stuft das Verfahren nach wie vor als „experimentell“ ein. Der Einfluss auf IPSS und Q_max sei im Vergleich zur transurethralen Resektion deutlich geringer. Langzeitergebnisse liegen bisher nicht vor. Somit hat sich die PAE zwar noch nicht als Standardmethode etabliert, man kann sie aber auch ohne Zulassung im Einzelfall bei multimorbiden Patienten erwägen, sagte Dr. Oelke.

Bereits regelmäßig kommt die PAE an der Urologischen Universitätsklinik Jena zum Einsatz. Doch auch Professor Dr. Marc-Oliver Grimm hält das Verfahren noch für experimentell. Nach dem Verfahren fragen an seiner Klinik vor allem relativ junge, sexuell aktive Männer, die eine retrograde Ejakulation fürchten. Für sie könnte die PAE eine gute Option sein, so Prof. Grimm.

Mit „Fadenzügelung“ geht der Samen nach vorne

Ganz ohne Gewebeablation kommt die Retraktion des Prostata-Gewebes mittels UroLift™ aus. Dabei werden von der Harnröhre ausgehend Nitinolanker durch die Drüse „geschossen“. Eine Zügelung mit den anhängenden Fäden verkleinert die Seitenlappen, wodurch sich die Harnröhre erweitern lässt. Die einfache und potenziell auch ambulant durchführbare Technik eignet sich für Prostatavolumina von maximal 80–100 ml bei einer Operationsdauer von etwa zehn Minuten.