Hypertonie und KHK: So gelingt die Therapie

Wenn KHK-Patienten antihypertensiv behandelt werden müssen, stellen sich viele Fragen: Wie stark sollte der Druck gesenkt werden? Welche Antihypertensiva bieten außer der Blutdrucksenkung noch einen zusätzlichen Nutzen? Und gibt es blutdrucksenkende Medikamente, die sich in der Sekundärprävention der ischämischen Herzkrankheit als besonders effektiv erwiesen haben?

Blutdrucksenkung auf < 140/90 mmHg empfohlen

Was die Zielwerte anbelangt, so halten die Autoren unter Federführung von Dr. Clive Rosendorff vom Mount Sinai Hospital, New York, eine Blutdrucksenkung auf < 140/90 mmHg für vernünftig. Dies sei für die Sekundärprävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten mit Hochdruck und KHK sinnvoll. Niedrigere Zielwerte (< 130/80 mmHg) können bei manchen KHK-Patienten angemessen sein, beispielsweise bei einem Herzinfarkt, einer TIA oder einem Schlaganfall in der Vorgeschichte.

Bei Patienten mit erhöhtem dia­stolischem Druck und KHK mit Zeichen einer myokardialen Ischämie sollte der Blutdruck langsam gesenkt werden. Bei älteren Hypertonikern mit großer Blutdruckamplitude kann die Reduktion des systolischen Blutdrucks zu sehr niedrigen diastolischen Werten (< 60 mmHg) führen. In diesem Fall sollte der Arzt auf unerwünschte Zeichen und Symptome achten, die auf eine Myokardischämie oder verschlechterte Pumpfunktion hinweisen können.

Zur Therapie der Angina pectoris werden aktuell in erster Linie Betablocker, Kalziumantagonisten und Nitrate eingesetzt. Zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse erhalten KHK-Patienten ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Thiazide und thiazidartige Diuretika sowie Betablocker (besonders nach Herzinfarkt), Kalziumantagonisten, Lipidsenker und Plättchenhemmer.

Patienten mit Bluthochdruck und chronischer stabiler Angina pectoris sollten eine antihypertensive Therapie mit folgenden Komponenten erhalten:

• Betablocker, wenn anamnestisch ein Herzinfarkt bekannt ist,

• ACE-Hemmer oder ARB, wenn der Patient einen Myokardinfarkt, eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion, einen Diabetes mellitus oder eine chronische Niereninsuffizienz in der Vorgeschichte aufweist, sowie
  

• Thiazid oder ein thiazidartiges Diuretikum.

Auch wenn keine der oben genannten Vorerkrankungen vorliegt, sollte die Kombination aus Betablocker, ACE-Hemmer bzw. ARB und einem Thiazid/thiazidartigen Diuretikum erwogen werden, raten die Autoren.

Falls Betablocker kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden, sollte stattdessen ein Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonist wie Diltiazem oder Verapamil gegeben werden. Dies gilt aber nur, wenn der Patient keine linksventrikuläre Dysfunktion hat.

Risiko für hämorrhagischen Schlaganfall reduzieren

Sofern sich die Angina pectoris oder der Bluthochdruck nicht ausreichend kontrollieren lassen, kann zusätzlich zur Basisbehandlung aus Betablocker, ACE-Inhibitor und Thiazid ein lang wirksamer Dihydropyridin-Kalziumantagonist verordnet werden. Vor den Gefahren einer Kombination von Betablocker und Nicht-Dihydropyridin (Diltiazem oder Verapamil) warnen die Kollegen ausdrücklich. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Bradyarrhythmien und Herzinsuffizienz.

Im Hinblick auf Thrombozytenhemmer oder Antikoagulanzien existieren keine speziellen Kontraindikationen für Hypertoniker – mit einer Ausnahme: Bei Patienten mit nicht kontrollierter schwerer Hypertonie, die Thrombozytenhemmer oder Antikoagulanzien nehmen, sollte der Blutdruck umgehend gesenkt werden, um das Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall zu reduzieren.

*American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), American Society of Hypertension (ASH)

Quelle: Clive Rosendorff et al., JACC 2015; content.onlinejacc.org