Jeder klinisch nachweisbare Aszites sollte behandelt werden!

Für die Therapie gilt: Jeder klinisch nachweisbare Aszites sollte behandelt werden. Als Ziele nennt die Leitlinie eine deutliche Reduktion der Menge und die Kontrolle der Symptome – nicht das vollständige Verschwinden in der Bildgebung. Patienten mit Leberzirrhose und Aszites wird eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung (ca. 1,2–1,5 g/kgKG/Tag) empfohlen, die genügend Energie enthält (30–35 kcal/kgKG/Tag). Die Patienten sollten wissen, dass eine zusätzliche Salzzufuhr das Krankheitsbild verschlimmern kann. Allerdings ist der Nutzen einer Salzrestriktion bei gutem Ansprechen auf Diuretika nicht erwiesen. Patienten mit refraktärem oder schwer behandelbarem Aszites sollten maximal 5 g NaCl täglich aufnehmen. Eine Flüssigkeitsrestriktion ist bei einem Serum-Natrium ≥ 125 mmol/l nicht nötig. Für Patienten mit ausgeprägter Hyponatriämie (< 125 mmol/l) kann sie aber sinnvoll sein. In der medikamentösen Therapie ist Spironolacton Diuretikum der ersten Wahl (Initialdosis 100 mg/Tag). Lässt sich damit nicht genügend Flüssigkeit mobilisieren, wird die zusätzliche Gabe eines Schleifendiuretikums (Furosemid, Torasemid) empfohlen. Handelt es sich um einen ausgeprägten oder schon länger bestehenden Aszites, kann diese Kombination bereits initial eingesetzt werden.

Strenge Indikationsstellung für nicht-selektive Betablocker

Auf Diuretika verzichten sollte man bei schwerer Hyponatriämie (< 125 mmol/l), klinisch manifester Enzephalopathie oder erheblicher Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Gabe von NSAR, ACE-Hemmern, Alpha-1-Rezeptorblockern und Aminoglykosiden sollte wegen des ungünstigen Einflusses auf die Niere vermieden werden. Nicht-selektive Betablocker sind nur mit strenger Indikationsstellung erlaubt.

Spezielle Pumpe leitet Bauchwasser in die Blase ab

Beim therapierefraktären Aszites werden zwei Formen unterschieden: Patienten mit diuretikaresistenter Flüssigkeitsansammlung sprechen selbst auf eine hoch dosierte Therapie in Kombination mit einer Natriumrestriktion nur unzureichend an. Bei einem intraktablen Aszites verhindern Komplikationen wie hepatische Enzephalopathie, prärenales Nierenversagen oder ausgeprägte Hyponatriämie eine adäquate diuretische Therapie. In beiden Fällen sollte man prüfen, ob der Patient für eine Lebertransplantation in Betracht kommt. Auch die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts ist wiederholten großvolumigen Parazentesen vorzuziehen. Als weitere Alternative zur Parazentese kann eventuell eine peritoneovesikale Aszitespumpe implantiert werden, die das Bauchwasser in die Blase ableitet. Fällt die Entscheidung dann doch auf großvolumige Parazentesen (> 5 l), sollte wegen der drohenden zirkulatorischen Dysfunktion eine Albumingabe (6–8 g/l Aszites) erfolgen.

Quelle: S2k-Leitlinie „Komplikationen der Leberzirrhose“, AWMF-Register Nr. 021-017