Peritonitis: Wie retten Sie Ihre Zirrhose-Patienten?

Bei der spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) bleiben mehr als 40 % der mikrobiologischen Aszitesuntersuchungen kulturnegativ. Deshalb stützt sich die Definition der SBP nicht auf die Detektion der Erreger, sondern den Nachweis vermehrter polymorphkerniger Zellen (PMN), also neutrophiler Granulozyten im Aszites (> 250 PMN/mm³).

Hinweise auf andere intraabdominelle Infektionsauslöser (Cholezystitis, Divertikulitis etc.), Metastasen und Tuberkulose fehlen. Von der SBP zu unterscheiden ist der Bakteraszites, bei dem sich nur eine Kolonisation nachweisen lässt, aber keine peritoneale Entzündung und damit auch keine PMN-Vermehrung (< 250/mm³).

Als Risikofaktoren für eine spontane Peritonitis gelten eine durchgemachte SBP, eine gastrointestinale Blutung und ein niedriger Gesamteiweißgehalt im Aszites. Laut Leitlinie kann eine Primärprophylaxe mit Antibiotika erfolgen, wenn der Eiweißgehalt im Aszites unter 1,5 g/dl liegt.

Direkt nach der Diagnose Antibiotikatherapie starten

Eine Prophylaxe ist bei schwerer Leberinsuffizienz notwendig (z.B. Child-Pugh-Score > 9, Bilirubin > 3 mg/dl). Auch Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,2 mg/dl, Harnstoff > 25 mg/dl oder Natrium < 130 mEq/l) sollten Sie vorsorglich mit einem Antibio­tikum versorgen. Obligat ist die Prophylaxe im Fall einer gastroösophagealen Blutung bei Leberzirrhose (mit oder ohne Aszites). Empfohlen wird die tägliche Einnahme von Norfloxacin, in begründeten Fällen eignet sich auch Rifaximin, schreibt das Autorenteam um Professor Dr. Alexander­ L. Gerbes­ vom Leberzentrum der LMU München.

Die empirische Antibiotikatherapie beginnt idealerweise unmittelbar nach der Diagnose der SBP. Zur Behandlung der ambulant erworbenen unkomplizierten Peritonitis werden Cephalosporine der dritten Generation empfohlen. Bei Patienten mit nosokomial erworbener SBP und/oder Risikofaktoren für ein Therapieversagen (lokale Resis­tenzlage, Antibiotika in den letzten zwölf Wochen) und zusätzlichen Faktoren (klinischer Schweregrad, MRE-Trägerstatus) kann eine empirische Therapie mit Carbapenemen durchgeführt werden, die Sie nach Erhalt der Resistenztestung ggf. umstellen müssen.

Der Therapieerfolg sollte etwa 48 Stunden nach dem Beginn via Aszitespunktion kontrolliert werden. Kriterium für das Ansprechen ist ein Abfall der PMN-Zahl. Dieser korreliert nicht mit der peripheren Leukozytose, sehr wohl aber mit dem Ausbleiben eines Rezidivs. Bei Patienten mit klinischer Besserung und PMN-Abfall < 250/mm³ empfiehlt es sich, die Behandlung nach fünf Tagen zu beenden und eine Sekundärprophylaxe zu starten.

Zur Sekundärprophylaxe Norfloxacin einsetzen

Sinkt die PMN-Zahl nicht um ≥ 25 % des Ausgangswerts, sollten Sie die Therapie überdenken, ebenso bei einer klinischen Verschlechterung. Begleitend empfiehlt die Leitlinie die Gabe von Albumin, das Nierenfunktion und Überlebenszeit zu verbessern vermag: am Tag der Diagnose 1,5 g/kgKG, am dritten Tag nach Diagnosestellung 1 g/kgKG.

Nach erfolgreich behandelter SBP ist zur Sekundärprophylaxe Norfloxacin (400 mg/Tag) Mittel der Wahl. Alternativ kommen Rifaximin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Ciprofloxacin infrage. Die optimale Dauer der Prophylaxe ist noch unklar. Wegen des erhöhten Risikos für eine Selektion resistenter Keime erscheint eine zeitliche Begrenzung sinnvoll, z.B. wenn eine Verbesserung der Child-Pugh-Klasse oder eine Resolution des Aszites gelingt. Außerdem rät die Leitlinie, die Indikation für eine Lebertransplantation zu prüfen.

Quelle: S2k-Leitlinie „Komplikationen der Leberzirrhose“, AWMF-Register Nr. 021-017