Album

Dr. Dorothea Ranft

Typisches Bild einer Divertikulitis: Eine deutliche Wandverdickung und multiple Divertikel. © wikimedia/Hellerhoff

Ein 57-jähriger Patient wurde schon dreimal wegen einer Divertikulitis konservativ behandelt, seit 48 Stunden zeigt er erneut typische Symptome. Das CT ergibt eine Mikroperforation im mittleren Sigmoid und Luftblasen im anliegenden Mesenterium. Muss der Mann jetzt in den OP?

Das Beschwerdebild des Patienten ist typisch für die Divertikulitis. Neben Schmerzen im linken unteren Quadranten, Fieber, Tachykardie und Leukozytose finden sich häufig Stuhlunregelmäßigkeiten (Diarrhö, Obstipation). Bildgebendes Verfahren der Wahl zum Nachweis der entzündlichen Darmaussackungen ist die Multislice-Computertomographie. Kontrastverstärkt hat sie eine ausgezeichnete Sensitivität und Spezifität (98 % und 99 %). Durch sie lassen sich der Operationsbedarf und das Rezidivrisiko leichter einschätzen, schreibt Dr. Tonia M. Young-Fadok von der Abteilung für kolorektale Chirurgie an der Mayo Clinic in Phoenix.

Eine Notoperation ist indiziert bei Patienten mit Sepsis oder Peritonitis, z.B. aufgrund einer freien Perforation. Dringlich ist der Eingriff, wenn sich der Zustand trotz medikamentöser Therapie oder perkutaner Drainage nicht bessert. Die Sigmoid-Resektion erfolgt meist mit einem Anus praeter, der später zurückverlegt werden kann.

Zunächst gibt‘s nur klare Flüssigkeit als Mahlzeit

Bei drei von vier Patienten ist die Entzündung jedoch lokal begrenzt. Ohne hohes Fieber, Immunsuppression oder andere kritische Befunde (Labor, Bildgebung) kann die Therapie ambulant erfolgen. Dazu eignen sich z.B. orale Antibiotika wie die Kombination von Ciprofloxacin (500 mg zweimal täglich) mit Metronidazol (500 mg dreimal täglich). Alternativ kommt Amoxicillin/Clavulansäure 875 mg zweimal täglich für sieben bis zehn Tage infrage. Bis zum Abklingen der Schmerzen sollte sich die Ernährung auf klare Flüssigkeiten beschränken.

Eine stationäre Therapie ist indiziert bei Fieber > 38,6 °C, Leukozytose und im CT sichtbaren Komplikationen (z.B. Abszess, Fistel, Striktur). Auch Patienten mit schweren Begleiterkrankungen oder Immunsuppression werden stationär behandelt – mit Nahrungskarenz, Schmerztherapie und intravenösen Antibiotika. Wenn sich die Symptome nach zwei bis drei Tagen bessern, kann die Ernährung vorsichtig aufgebaut werden.

Popcorn und Nüsschen erlaubt

Ein wesentlicher Grund für das vermehrte Auftreten der Divertikulitis ist die Adipositas-Epidemie. Als weitere wichtige Gründe gelten z.B. Rauchen, NSAR-Einnahme und sedentäre Lebensweise. Auch faserarme und kohlenhydratreiche Ernährung und der reichliche Konsum von rotem Fleisch begünstigen Divertikel. Umgekehrt scheint eine faserreiche Kost das Rezidivrisiko zu senken. Die früher übliche Empfehlung, Körner, Nüsse und Popcorn zu meiden, ist dagegen sinnlos.

Einmal Divertikulitis, immer Divertikulitis? Von wegen! Ein systematisches Review ermittelte eine Rezidivrate zwischen 10 und 35 % nach einer ersten unkomplizierten Divertikulitis. Nach der zweiten Episode war die Zahl der Rückfälle zwar etwas höher, aber der Schweregrad vergleichbar. Nur 3 bis 5 % haben ein kompliziertes Rezidiv, ähnlich selten sind Rückfälle nach einer Segmentresektion. Patienten mit kompliziertem Verlauf (Fistel, Striktur etc.) benötigen nicht selten eine elektive Sanierung. Schwierig wird die Entscheidung bei Patienten mit Immunsuppression, Steroidtherapie, Malnutrition oder Adipositas. Sie sind besonders perforations- und rezidivgefährdet, haben aber auch ein erhöhtes OP-Risiko. Aktuelle Leitlinien empfehlen, die Entscheidung für eine elektive Operation nach dem individuellen Bedarf zu treffen und nicht nach der Zahl der durchlebten Episoden. Wichtiger sind Schweregrad und Häufigkeit der Attacken sowie Begleiterkrankungen, Lebensqualität und Patientenwünsche.

Laparoskopische Resektion ist offenbar komplikationsärmer

Dabei scheint es sinnvoll, die Perforationsgefahr bei der nächsten Episode mit dem Risiko für OP-Komplikationen zu vergleichen. Der elektive Eingriff kann sowohl laparoskopisch als auch offen erfolgen. In einer Metaanalyse schnitt die laparoskopische Resektion günstiger ab – hinsichtlich Schmerz, Komplikationen und Lebensqualität. Und nun zurück zu dem 57-jährigen Beispielpatienten von Dr. Young-Fadok. Er zeigt den typischen Bauchschmerz und im CT eine unkomplizierte Divertikulitis. Die im CT erkennbare Mikroperforation entspricht einer lokalisierten Entzündung rund um das auslösende Divertikel. Die Autorin empfiehlt eine stationäre Aufnahme, komplette Nahrungskarenz und die i.v.-Gabe von Breitspektrum-Antibiotika. Falls sich der Zustand in den nächsten 24–48 Stunden nicht bessert oder sogar verschlechtert, sollte ein erneutes CT erfolgen. Es zeigt möglicherweise einen perkutan drainierbaren Abszess. Je nach Schweregrad und Zahl der Episoden rät die Autorin zur Vorstellung beim Chirurgen zwecks elektiver Sanierung.

Quelle: Young-Fadok TM. N Engl J Med 2018; 379: 1635-1642

22.12.2018

Zurück

Falls Sie diesen Medizin Cartoon gerne für Ihr nicht-kommerzielles Projekt oder Ihre Arzt-Homepage nutzen möchten, ist dies möglich: Bitte nennen Sie hierzu jeweils als Copyright den Namen des jeweiligen Cartoonisten, sowie die „MedTriX GmbH“ als Quelle und verlinken Sie zu unserer Seite https://www.medical-tribune.de oder direkt zum Cartoon auf dieser Seite. Bei weiteren Fragen, melden Sie sich gerne bei uns (Kontakt).