Die Dekompensation der Leberzirrhose verhindern
Wandern aufgrund der portalen Hypertension Bakterien vom Darm in den Aszites, droht eine Bauchfellentzündung (links). Ösophagusvarizen so lange endoskopisch behandeln, bis keine mehr zu sehen sind (rechts).
© Albertinen-Krankenhaus Hamburg / sonographiebilder.de / endoskopiebilder.de
Als potenziell tödlich gilt die Varizenblutung infolge einer Leberzirrhose. Umso wichtiger, dass Sie bereits während der Erstdiagnose nach entsprechenden Veränderungen im Ösophagus fahnden, schreiben Dr. Kathrin Karkmann von der Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf und ihre Kollegen. Als Goldstandard dominiert die Gastroskopie, die man jedoch etwa 20 % der Patienten zunächst ersparen kann. Wegen des geringeren Risikos geht es bei einer Lebersteifigkeit unter 20 kPa und einer Thrombozytenzahl größer 150 000/l erst einmal ohne Magenspiegelung – jährliche Kontrollen vorausgesetzt.
Nach der Indexgastroskopie richtet sich die weitere Überwachung bei Betroffenen mit kompensierter Zirrhose v.a. danach, ob Risikofaktoren wie ein fortgesetzter Alkoholkonsum oder eine unbehandelte Hepatitis C vorliegen (s. Kasten). Kommt es zwischenzeitlich zur Dekompensation, welche häufig mit einer verstärkten portalen Hypertension einhergeht, ist die Gastroskopie unumgänglich.
| Wie oft kontrollieren? | |
|---|---|
| Stadium | Frequenz |
| keine Varizen, aber anhaltende Leberschädigung | zwei Jahre |
| weder Varizen noch Leberschädigung | drei Jahre |
| kleine Varizen, fortgesetzter Leberschaden | ein Jahr |
| kleine Varizen ohne Leberschädigung | zwei Jahre |
Unter Betablockern Puls und RR regelmäßig kontrollieren
Therapeutisch brauchen Patienten ohne Varizen oder mit nur kleinen Exemplaren zumeist keine Blutungsprophylaxe. Mittlere oder große Varizen bedürfen hingegen primärpräventiver Maßnahmen. Dabei gilt die Bandligatur als ebenso effektiv wie nicht-selektive Betablocker (NSBB), weist im Vergleich allerdings eine niedrigere Blutungsinzidenz auf. Sie sollten die endoskopische Behandlung so lange fortsetzen, bis sich keine Varizen mehr nachweisen lassen. Von der Kombination mit NSBB raten die Autoren ab, betonen allerdings, Betablocker langsam bis zur höchsten tolerierbaren Dosis bzw. einer Herzfrequenz von 55–60 Schlägen pro Minute aufzutitrieren. Bei Propranolol beginnt man mit je 20 mg morgens und abends und steigert alle drei Tage bis 320 mg (mit Aszites 160 mg). Carvedilol starten Sie mit 6,25 mg und erhöhen nach einer Woche auf 12,5 mg täglich. Unter der medikamentösen Therapie müssen Sie regelmäßig Puls und Blutdruck kontrollieren, wobei der systolische Blutdruck nicht unter 90 mmHg fallen sollte. Wenn die Hypotension unter Carvedilol anhält, raten die Experten auf Propranolol zu wechseln. Zudem klagen 15–20 % der Patienten über Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Schwäche, was die Bandligatur wiederum attraktiver macht. Als wichtige Wegbereiter für eine akute Dekompensation gelten neben gastrointestinalen Blutungen und Alkoholkonsum auch diverse Infektionen. Deshalb müssen Sie unbedingt den Impfstatus der oftmals nur unzureichend geschützten Zirrhosepatienten beachten und diesen ggf. komplettieren. Besonders wichtig: Hepatitis A und B. Impfen Sie aber auch gegen Influenza und Pneumokokken. Vielfach löst die spontan-bakterielle Peritonitis (SBP) eine Dekompensation aus. Infolge der portalen Hypertension durchwandern dabei Bakterien die Darmwand. Hier diskutieren Experten allerdings den Nutzen einer Antibiotikagabe, weshalb Dr. Karkmann und ihre Kollegen eine Primärprophylaxe bei kompensierter Zirrhose (kein Aszites) nicht für indiziert halten. Nach einer gastrointestinalen Blutung vermag eine kurzfristige Antibiotikatherapie allerdings sehr wohl die SBP-Rate zu verringern. Laut der aktuellen S3-Leitlinie handelt es sich bei Leberzirrhose um eine Präkanzerose. Deshalb raten die Autoren dazu, regelmäßig nach einem hepatozellulären Karzinom zu fahnden. Entdeckt man den Tumor frühzeitig, beträgt die Fünfjahresüberlebensrate 50 %. Erfolgt die Primärdiagnostik erst im symptomatischen Stadium, überleben im selben Zeitraum weniger als 10 %. Patienten mit chronischer Hepatitis C oder aktiver Hepatitis B können bereits im Stadium der fortgeschrittenen Leberfibrose ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln – screenen Sie also möglichst zeitnah danach.Zweimal pro Jahr die Leber schallen
Als diagnostische Methode der Wahl nennen die Autoren die Lebersonographie. Aufgrund der Tumorverdopplungszeit von 140–200 Tagen sollte diese alle sechs Monate erfolgen. Kontrastmittel kommen erst ins Spiel, wenn Sie tatsächlich einen Herd ≥ 2 cm finden. Bei subdiaphragmal-kranial gelegenen Befunden, Adipositas oder Darmgasüberlagerung können CT oder MRT-Diagnostik weiterhelfen.Karkmann K et al. Z Gastroenterol 2018; 56: 55-69
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Wandern aufgrund der portalen Hypertension Bakterien vom Darm in den Aszites, droht eine Bauchfellentzündung (links). Ösophagusvarizen so lange endoskopisch behandeln, bis keine mehr zu sehen sind (rechts).
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Wandern aufgrund der portalen Hypertension Bakterien vom Darm in den Aszites, droht eine Bauchfellentzündung.
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Ösophagusvarizen so lange endoskopisch behandeln, bis keine mehr zu sehen sind.
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