Leberkrebs länger überleben: Chemoembolisation, Radiofrequenz und Kinasehemmer halten die Tumoren in Schach

Mehr als 90 % der hepatozellulären Karzinome (HCC) entwickeln sich hierzulande in einer zirrhotisch veränderten Leber. Am stärksten tumorgefährdet sind Patienten mit einer chronischen Hepatitis B oder C bzw. einer ethyltoxisch bedingten Zirrhose. Möglicherweise erhöht auch ein langjähriger Androgenmissbrauch (etwa durch Einsatz beim Bodybuilding) das Karzinomrisiko, schreiben Dr. Tobias Werner und Kollegen von der Schön Klinik Hamburg Eilbek.

Das Tückische am HCC: Es verursacht lange keine Symptome. Erst im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu Druckschmerzen im rechten Oberbauch, Aszites (als Zeichen der dekompensierten Zirrhose) und Kachexie.

Embolisation kann Tumoren resezierbar machen

Da die meisten HCC-Patienten bereits eine Zirrhose haben, limitiert die oft erheblich eingeschränkte Leberfunktion die Möglichkeiten der Krebsbehandlung. Zudem ist die Lebenserwartung der Kranken meist schon durch die Zirrhose erheblich eingeschränkt. Deshalb empfehlen die Autoren, den Nutzen einer Behandlung primär am Gesamtüberleben zu messen und weniger auf das krankheitsfreie bzw. progressionsfreie Überleben zu achten. HCC-Patienten mit nicht-resektablem Tumor haben derzeit eine mittlere Überlebenszeit von etwa zehn Monaten.

Zum Vergleich: 50 % der Zirrhosepatienten mit operablem HCC überleben fünf Jahre, in einem ausgewählten Patientengut schaffen sogar 30 % zehn Jahre. Mit der Radiofrequenzablation erreichen 40 % der so Behandelten fünf Jahre Überlebenszeit. Mit einer Chemoembolisation überleben 30–50 % der Patienten im fortgeschrittenen Stadium zwei Jahre.

Dementsprechend ist die Operation heute Therapie der ersten Wahl für HCC-Patienten ohne Leberzirrhose. Von der Resektion können aber auch Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberzirrhose (Child A und B) mit einem einzigen HCC-Knoten profitieren, wenn ihr Tumor weniger als 2 cm Durchmesser misst. Bei Raumforderungen > 2 cm oder mehreren Tumorherden kommt eine Operation in Betracht, wenn die anatomische Lage passt und die Leberfunktion ausreicht.

Sogar Tumoren, die initial nicht resektabel erscheinen, können nach einer portalvenösen Embolisation eventuell noch im Gesunden entfernt werden. Schließlich gibt es für gut ausgewählte HCC-Patienten noch die Möglichkeit einer Lebertransplantation, die gleich beides – Tumor und Zirrhose – kuriert.

Lokoregionale Verfahren kommen für Personen infrage, die nicht operiert werden können oder wollen. Die Radiofrequenzablation (RFA) gilt bei hepatozellulären Karzinomen bis 3 cm Durchmesser als gleichwertig mit der operativen Therapie. Patienten mit HCC zwischen 3 und 5 cm können mit der Kombination von RFA und transarterieller Chemoembolisation (TACE) die Zeit bis zur Transplantation überbrücken. Im Frühstadium (Einzelknoten < 2 cm oder bis zu drei Knoten ≤ 3 cm) eignet sich die Kombination von RFA und Embolisation auch als kuratives Konzept, wenn die Tumoren nicht reseziert werden können.

Die transarterielle Chemoembolisation nutzt ein Gemisch aus einem öligen Kontrastmittel (Lipiodol) und einem Chemotherapeutikum wie Doxorubicin. Um unerwünschte Effekte zu verringern, werden Mikropartikel eingesetzt, die mit dem Chemotherapeutikum beladen sind. In palliativer Absicht wird die TACE bei Patienten mit nicht-resektablem HCC > 5 cm oder multifokalen Tumoren ohne vaskuläre Invasion oder extrahepatische Ausbreitung angewandt. Dabei gelingt in bis zu 50 % der Fälle eine vorübergehende Remission mit signifikant verbesserter Überlebenszeit.

Eine spezielle Form der TACE steht mit der selektiven internen Radiotherapie (SIRT) zur Verfügung. Die Methode arbeitet mit Yttrium-90-Mikrosphären. Ein verlängertes Gesamtüberleben ließ sich in ersten Studien zwar nicht nachweisen, es zeigten sich aber signifikante Unterschiede in sekundären Endpunkten (Tumoransprechen, Verträglichkeit, Lebensqualität etc.).

Neun Wochen mehr bei metastasierter Erkrankung

Als Alternative steht für Patienten mit metastasierter Erkrankung der oral einsetzbare Multikinasehemmer Sorafenib zur Verfügung. Er hemmt die Angiogenese und Proliferation und fördert die Apoptose. In einer Zulassungsstudie verlängerte Sorafenib bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC bei guter Leberfunktion das Gesamtüberleben (43 vs. 34 Wochen) und die Zeit bis zur symptomatischen Progression.

Allerdings ist derzeit noch unklar, ob auch Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion von diesem Inhibitor profitieren. Inzwischen wurde mit Regorafenib ein weiteres Medikament zur Zweitlinientherapie des HCC zugelassen.

Quelle Text und Abb.: Werner T et al. Hamburger Ärzteblatt 2018; 4: 12-17, © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg