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Dr. Dorothea Ranft

Neben der Lebertransplantation kann auch die Niere ersetzt werden, um den Krankheitsverlauf zu stoppen. © iStock/Kuznecova_A

Mangels Muskelmasse können Zirrhose-Patienten schon bei niedrigem Kreatinin ins Nierenversagen rutschen. Deshalb sollte ein Anstieg des Kreatinins bzw. Abfall der Diurese schon vor Erreichen der Grenzwerte abgeklärt werden.

Definiert ist das hepatorenale Syndrom (HRS) als potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites oder mit alkoholischer Steatohepatitis. Man unterscheidet zwei Formen:

HRS Typ I geht mit einem raschen Nierenversagen einher, in weniger als zwei Wochen steigt das Serumkreatinin auf > 2,5 mg/dl.
HRS Typ II ist oft mit einem refraktären Aszites assoziiert, das Nierenversagen verläuft eher moderat mit Kreatinin-Werten zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl bei stabilem oder langsam fortschreitendem Verlauf.

Typ I mit Terlipressin plus Albumin behandeln

Das Nierenversagen ist mit einem Anteil von > 50 % die häufigste Manifestation eines akut-auf-chronischen Leberversagens. Zur Sicherung der HRS-Diagnose und zum Ausschluss eines Volumenmangels rät die aktualisierte Leitlinie zur intravenösen Albumingabe (1 g/kgKG bis maximal 100 g/Tag über zwei Tage). Anschließend ist die Kombination aus Albumin-Infusion (20–40 g/Tag) und vasokontriktorischer Behandlung erste Wahl.

Diagnostische Kriterien

Zirrhose mit Aszites bzw. alkoholische Steatohepatitis
Serumkreatinin > 1,5 mg/dl
keine Besserung des Serumkreatinins auf Werte < 1,5 mg/dl nach mindestens zweitägigem Pausieren sämtlicher Diuretika und Volumenexpansion mit Albumin
Schock ausgeschlossen
keine nephrotoxische Medikation (aktuell oder vor Kurzem)
keine parenchymatöse Nierenerkrankung

Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollten Patienten mit hepatorenalem Syndrom vom Typ I mit Terlipressin plus Albumin behandelt werden, da diese Kombination das kurzfristige Überleben verbessert. Als Initialdosis werden 2–4 mg/Tag Terlipressin empfohlen, die Maximaldosis liegt bei 12 mg/Tag. Für Patienten mit HRS Typ II ist der Nutzen bisher nicht belegt, sie sollten behandelt werden wie bei refraktärem Aszites. Außerdem empfiehlt es sich, bei allen Patienten mit hepatorenalem Syndrom den Nutzen eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) zu prüfen. Schließlich führt dieser bei beiden HRS-Typen zu einer Verbesserung der Nierenfunktion und verlängert eventuell auch die Überlebenszeit. Die einzige potenziell kurative Therapie bei HRS ist die Lebertransplantation. Auch Kandidaten für einen Organersatz sollten Albumin und Terlipressin erhalten, weil eine Niereninsuffizienz zum Zeitpunkt der Transplantation die postoperative Prognose erheblich trübt. Bei länger anhaltender Dialysepflichtigkeit kommt ggf. eine Kombination von Nieren- und Lebertransplantation infrage. Die extrakorporale Albumindialyse hat keinen Einfluss auf Nierenfunktion und Überleben. Leberersatzverfahren sollten beim HRS nur im Rahmen von Studien zum Einsatz kommen.

Quelle: S2k-Leitlinie „Komplikationen der Leberzirrhose“, AWMF-Register Nr. 021-017

18.06.2019

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