Niereninsuffizienz: Diese Maßnahmen verlangsamen die Progression

Die frühzeitige Therapie krankheitsspezifischer Faktoren wie Hyperglyk­ämie, Hypertonie oder das Meiden von Nephrotoxinen kann die Progression einer CKD verlangsamen oder verhindern. Ist bereits ein relevanter Anteil des Nieren­gewebes irreversibel geschädigt, kommt es zu unspezifischen, maladaptiven Mechanismen wie Hyperfiltration oder profibrotische Stimuli, die die Nephrone weiter zerstören. Bislang existiert kein Medikament, das durch spezifische und direkte Hemmung profibrotischer Prozesse die Progredienz einer CKD aufhält, schreiben Dr. Stefan Flury­ und Privatdozent Dr. Andreas D. Kistler vom Kantonspital Frauenfeld.

Proteinurie

Die am besten belegte Therapie bei diabetischer sowie nicht-diabetischer proteinurischer Nephropathie ist die Gabe von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB), die über die Senkung des glomerulären Drucks die Albuminmenge im Urin verringern. Idealerweise sollte die Dosierung so gewählt werden, dass entweder die Proteinurie auf weniger als ein Gramm täglich reduziert wird oder dass die maximal zulässige bzw. tolerierte Dosis erreicht wird. In Kombination mit einem Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten, etwa Spironolacton oder Eplerenon, lässt sich die Proteinurie offenbar noch weiter reduzieren (Cave: Hyperkaliämie!). Die Kombination dieser beiden RAAS-Blocker oder auch von einem der beiden Wirkstoffe mit dem Renininhibitor Aliskiren wird hingegen nicht mehr empfohlen. Eine weitere Option sind Nicht-Dihydropyridin-Calcium-Antagonisten wie Diltiazem und Verapamil, da sie offenbar ebenfalls primär auf die efferente Arteriole wirken.

Hypertonie

Die adäquate Behandlung einer Hypertonie trägt wesentlich zur Verlangsamung einer CKD bei. Der Nutzen der antihypertensiven Therapie mit ACE-Hemmern oder ARB zur langfristigen Reduktion der glomerulären Filtrationsrate ist vor allem bei proteinurischen Nierenerkrankungen gut belegt. Auch zu tiefe Blutdruckwerte insbesondere durch Hypovolämie-Zustände, wie sie etwa bei Durchfall oder Erbrechen auftreten, können die Nieren akut schädigen.

Metabolische Azidose

Aktuelle Leitlinien empfehlen bei einem Serumbicarbonat <22mmol/l eine Alkalitherapie. Um allerdings den Zielwert von > 22 mmol/l zu erreichen, müssen die Patienten häufig mindestens drei bis sechs Kapseln à 500 mg Natriumbicarbonat schlucken. Die erhöhte Natriumzufuhr kann eine Volumenzunahme und Hypertonie verstärken. Eine Alternative ist eine basenreiche Ernährung mit viel Obst und Gemüse, die jedoch bei fortgeschrittener CKD die Gefahr einer Hyperkaliämie birgt.

Ernährung und Lebensstil

Neben Adipositas und Rauchen können eine eiweißreiche Ernährung sowie übermäßiger Salzkonsum die Progression einer CKD begünstigen. Die KDIGO*-Leitlinie empfiehlt:

• Bei einer eGFR <30ml/min/­1,73m² ist eine tägliche Eiweißzufuhr von 0,8 g pro kgKG wünschenswert. Bei höherer GFR und Risikofaktoren für eine Progression sollten über 1,3 g pro kgKG täglich vermieden werden.
• Eine tägliche Salzzufuhr von 5–6 g (entspricht 2–2,4 g Natrium) sollte angestrebt werden.

Allerdings sollte man es mit den diätetischen Restriktionen nicht übertreiben, da sonst eine Mangelernährung droht.

* Kidney Disease Improving Global Outcomes

Quelle: Flury S, Kistler AD. Ther Umsch 2018; 75: 345-353