Dialysetherapie: Planung und Zusammenarbeit bei chronischer Niereninsuffizienz enorm wichtig

Hämo- und Peritonealdialyse verlängern das Leben terminal Nierenkranker. Die Organfunktion fast vollständig ersetzen kann allerdings nur ein Transplantat. Schließlich regulieren die Nieren auch den Blutdruck und schütten z.B. Erythropoetin aus. Künstliche Verfahren erfüllen nur etwa 10 % des eigentlichen Jobs. Entsprechend entwickeln Dialyse­patienten sekundäre Komorbiditäten, schreibt Dr. Andreas Fischer­, Abteilung für Nephrologie am Luzerner Kantonsspital.

Bezüglich des Überlebens unterscheiden sich die Ersatzverfahren nicht. Beide sind für die Betroffenen aufwendig und belastend. Entweder, sie hängen dreimal pro Woche für 3,5–4 Stunden an der Hämodialyse. Oder sie müssen viermal täglich zwei Liter einer Lösung über einen Katheter im Bauch ab- und wieder einlassen – das ganze selbstständig bzw. durch einen Angehörigen unter sterilen Bedingungen.

Erst bei Symptomen oder einer eGFR < 6 ans Gerät

Die Peritonealdialyse gilt als weniger effizient, dafür aber als „sanfter“. Neben der manuellen Form gibt es eine automatisierte Variante, bei der die Wechsel des Dialysats von einem programmierbaren Gerät übernommen werden. Dieser sogenannte Cycler arbeitet nachts, die Patienten brauchen ihn lediglich vor dem Schlafen anzuschließen und sind tagsüber weniger eingeschränkt.

Im Gegensatz zum früheren Konzept, die Blutwäsche bei definierten Laborwerten frühzeitig zu starten, versucht man inzwischen, den Beginn aufzuschieben. Zu den möglichen Vorteilen des späteren Beginns zählen der Erhalt der Lebensqualität und Restnierenfunktion sowie die geringeren Kosten. Erst wenn eindeutige urämische Symptome auftreten oder die eGFR unter 6 ml/min/1,73m² liegt, empfiehlt sich die Ersatztherapie.

Shunt 3–6 Monate vor der ersten Blutwäsche legen

Bis dahin steht eine enge Zusammenarbeit mit dem Nephrologen an. Patienten, die weniger als drei Monate vor dem Dialysestart beim Facharzt aufschlagen, haben ein höheres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Grundsätzlich hilft der Kollege bereits nach der Diagnose einer Nierenkrankheit, potenziell kurative Maßnahmen nicht zu verpassen.

Ab einer GFR < 30 ml/min/1,73m² beurteilt er regelmäßig etwaige sekundäre Komplikationen. Auch geht es jetzt mit der Dialyseplanung los. Spätestens ab einer Niereninsuffizienz Stadium 5 beziehungsweise ein halbes Jahr vor dem prognostizierten Zeitpunkt der ersten Dialyse werden die Vorbereitung konkret und die Kontrollen engmaschiger.

Dr. Fischer beschreibt das multimodale Betreuungskonzept wie folgt:

Planung und Information: Sobald eine terminale Insuffizienz absehbar ist, muss die Option der Transplantation geklärt werden (Lebendspender? Ameldung Warteliste?). Dieser Zeitpunkt kann durchaus mehr als ein Jahr vor dem Dialysestart liegen. Auch palliative Maßnahmen kommen infrage, z.B. bei Hochbetagten mit reduzierter Lebenserwartung.

Wahl der Ersatztherapie und Schulung: Der Patientenwunsch spielt die zentrale Rolle. Als Stütze steht dem Nierenkranken ein Netzwerk aus Ärzten, Pflege, Ernährungsberatung, Psychologen und Sozialdienst zur Verfügung. Wählt der Betroffene den konservativen Ansatz – oder bricht die Dialyse im Verlauf ab – muss man besonders auf Symptome der Urämie achten und diese lindern.

Vorbereitung der Dialyse: Ein Shunt sollte mindestens drei bis sechs Monate vor der ersten Blutwäsche gelegt werden. Denn die arteriovenöse Fistel wächst über bis zu vier Monate. Schon davor gilt es, den Arm zu schonen (z.B. Blutentnahme nur am Handrücken oder am kontralateralen Arm). Die Implantation eines Peritonealkatheters erfolgt etwa zwei bis vier Wochen vor Dialysebeginn.

Ernährungsberatung und psycho­soziale Unterstützung: Um eine strenge und komplexe Diät kommen die meisten Dialysepatienten nicht herum. Diese umfasst das Reduzieren von Trinkmenge und Natriumzufuhr sowie eine phosphat- und kaliumarme Ernährung. Zudem leiden die Betroffenen häufig unter einer Depression – laut Dr. Fischer ein ungenügend behandeltes Problem.

Behandlung sekundärer Komplikationen: Unter einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 30 ml/min/1,73m² arbeitet die Niere nicht mehr in vollem Umfang. Es resultieren beispielsweise Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen oder eine renale Anämie, die sich allesamt therapieren lassen. Ur­ämische Symptome wie Inappetenz, morgendliche Übelkeit und Adynamie verschwinden erst, wenn eine Dialysetherapie begonnen wird.

Quelle: Fischer A. Ther Umsch 2018; 75: 387-394