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Kathrin Strobel

Bis 2030 will die WHO die Prävalenz von Hepatitis C um 90 % senken. © fotolia/Kateryna_Kon

Durch eine Kombination verschiedener Wirkstoffklassen lässt sich die Behandlung der Hepatitis C individuell optimieren. Die dauerhaften virologischen Ansprechraten liegen dann bei über 95 %.

Um 90 % soll die Hepatitis-C-Prävalenz bis 2030 sinken – das hat sich die Weltgesundheitsorganisation zum Ziel gesetzt. Da es bislang keinen Impfstoff gibt, braucht es ein intensives Screening und die antivirale Therapie, betont Professor Dr. Stefan Zeuzem vom Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Die Indikation für direkt antivirale Substanzen besteht grundsätzlich bei allen Patienten mit chronischer Hepatitis C. Derzeit stehen drei Medikamentenklassen zur Verfügung (s. Kasten), die man hierzulande typischerweise in koformulierten, fixen Regimes einsetzt:

Pangenotypisch:

Glecaprevir/Pibrentasvir
Sofosbuvir/Velpatasvir

Genotypen-restringiert:

Sofosbuvir/Ledipasvir
Grazoprevir/Elbasvir

Dabei sind die Genotypen-restringierten Optionen den pangenotypischen klinisch nicht überlegen. Dass sie teilweise dennoch zum Einsatz kommen, hat laut Prof. Zeuzem meist wirtschaftliche Gründe.

Medikamentenklassen und Nomenklatur

NS5B-Polymerase-Inhibitoren (Endung -buvir)
HCV-NS3/4A-Serinprotease-Inhibitoren (Endung -previr)
NS5A-Inhibitoren (Endung -asvir)

Ribavirin wird inzwischen nur noch selten eingesetzt. Auf welche Weise die Substanz genau wirkt, ist weitestgehend ungeklärt.

Behandlung dauert zwischen 8 und 16 Wochen

In der Regel nehmen Patienten die Präparate zwischen acht und zwölf Wochen – bei vorbehandelten Patienten mit Leberzirrhose und HCV-Genotyp-3-Infektion kann die Therapie bis zu 16 Wochen dauern. Schlägt die Zweierkombi nicht an, ist eine Dreifachkombination aus Sofosbuvir, Velpatasvir und Voxilaprevir Mittel der Wahl. Die Raten für das dauerhafte virologische Ansprechen liegen bei etwa 95 %. Durch die Eradikation des Virus lassen sich Letalität und Leberzellkarzinomrisiko um bis zu 84 % sowie das Risiko für eine Lebertransplantation sogar um 90 % senken. Liegt bereits eine dekompensierte Leberzirrhose vor, empfiehlt sich Sofosbuvir plus NS5A-Hemmer – vor allem wenn sich so eine Transplantation vermeiden lässt. Proteasehemmer sind kontraindiziert. Ist eine Lebertransplantation geplant, müssen die Vor- und Nachteile sowie die Auswirkungen der antiviralen Behandlung sorgsam abgewogen werden – idealerweise in enger Absprache mit dem verantwortlichen Transplantationszentrum. In jedem Fall empfiehlt sich laut Prof. Zeuzem eine Kombination mit Ribavirin.

Keine direkt antiviralen Substanzen für Schwangere

Auch bei Patienten mit Leberzellkarzinom sollte man die Therapieentscheidung individuell und unter Berücksichtigung des Gesamttherapiekonzepts treffen. Nach einer Lebertransplantation und HCV-(Re-)Infektion ist eine antivirale Therapie grundsätzlich indiziert – sofern Medikamenteninteraktionen ausgeschlossen werden können. Betroffenen mit schwerer Niereninsuffizienz empfiehlt der Autor die pangenotypische Kombi aus Glecaprevir und Pibrentasvir oder die gegen die Genotypen 1 und 4 gerichtete Variante Glecaprevir plus Elbasvir. Sofosbuvir ist nicht zugelassen. Schwangere sollten die Behandlung mangels Daten zur Teratogenität nicht erhalten. Für Kinder mit den Hepatitis-C-Genotypen 1 und 4 bei Kindern steht einzig die Option Sofosbuvir/Ledipasvir zur Verfügung.

Interaktionen mit Amiodaron und PPI beachten

In der Regel vertragen Patienten Sofosbuvir recht gut und berichten allenfalls von leichten Kopfschmerzen, Schlafproblemen oder milder Übelkeit. Zusätzliche NS5A-Inhibitoren ändern daran nichts. Aufpassen muss man dagegen, wenn Patienten Amiodaron erhalten. In Kombination mit Sofosbuvir kann es zu lebensbedrohlichen Bradykardien kommen. Bei Sofosbuvir/Ledipasvir rät Prof. Zeuzem zudem von einer Komedikation mit hohen PPI-Dosen ab. Steigen Bilirubin und Transaminasen gleichzeitig an – wozu NS3/4A-Protease-Inhibitoren in seltenen Fällen führen können – muss an eine Lebertoxizität gedacht und die Medikation umgehend abgesetzt werden.

Bei Koinfektion mit HIV sind die potenziellen Wechselwirkungen mit den antiretroviralen HIV-Medikamenten zu beachten. Liegt neben Hepatitis C auch eine Hepatitis B vor, muss individuell abgewogen werden, welche Priorität die HCV-Behandlung genießt. Entscheidender Faktor ist in diesem Fall die jeweilige Viruslast.

Quelle: Zeuzem S. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: 1784-1788

19.03.2019

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