Chronische Hepatitiden unter Kontrolle bringen

Apropos HBsAg-Positivität: Das Dogma, dass das HDV-Virusoid nur die Hülle des HBV benutzen kann, stellt eine französische Studie infrage. Die Forscher wiesen in vitro nach, dass auch andere Viren HDV den Weg ebnen können. Inwieweit das beim Menschen Relevanz hat, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Die Hepatitis D gilt als schwerste chronische Hepatitis und erhöht bei HIV-Koinfizierten die leberassoziierte sowie die Gesamtmortalität. Ob sich das auf HIV-Negative übertragen lässt, wurde in mehreren Studien untersucht, Prof. Wedemeyer hob eine schwedische mit 337 anti-HDV-Positiven hervor. Darin erwiesen sich die Zirrhose und die Virusreplikation als entscheidende Parameter. Nach einem mittleren Follow-up von 6,5 Jahren hatten Patienten mit HDV-Virämie im Vergleich zu denen ohne HDV-RNA-Nachweis ein 3,8-fach höheres Risiko für leberassoziierte Komplikationen (hepatische Dekompensation, organassoziierte Mortalität, Transplantation, hepatozelluläre Karzinome).

Einzige Therapieoption ist pegyliertes Interferon-α

Bei HDV-RNA-Positiven ohne Zirrhose zum Beobachtungsbeginn betrug das kumulative Risiko, frei von Komplikationen zu bleiben, nach fünf und zehn Jahren 81,9 % bzw. 86,4 %. Wenn noch kein narbiger Leberumbau vorliegt, lässt sich also nach Aussage des Referenten ein abwartendes Verhalten rechtfertigen. HDV ist nicht nur aggressiv, sondern zudem extrem zäh. So persistiert es z.B. nach einer Lebertransplantation. Jetzt zeigen aktuelle Befunde, dass der Erreger bei einer Zellteilung der Hepatozyten trotz antiinfektiver Therapie nicht nur erhalten bleibt, sondern sogar amplifiziert. Das könnte späte Rückfälle nach erfolgreicher Behandlung erklären, eine Heilung lässt sich nur schwer erreichen. Auch bedeutsam: Das virale Doppel erhöht die Gefahr für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) stärker als die HBV-Monoinfektion, unabhängig von einer Zirrhose. Als einzige Behandlungsoption gibt es bislang pegyliertes Interferon-α (PEG-INF-α), neue, gezielt antivirale Medikamente befinden sich in der Erprobung. PEG-INF-α sollte man primär über 48 Wochen geben, je nach HBsAg-Kinetik wird dann über eine Verlängerung entschieden. Wegen der (späten) Rezidivgefahr riet Prof. Wedemeyer zur langfristigen Nachbeobachtung.

Engmaschiges HCC-Screening bei einem Drittel verzichtbar

Bei alleiniger HBV-Infektion senkt die antivirale Therapie mit Entecavir oder Tenofovir das HCC-Risiko – aber nicht auf 0. Muss man nun alle sechs Monate darauf screenen? Zur Beantwortung dieser Frage wurden verschiedene Scores evaluiert, die z.B. Geschlecht, Thrombozytenzahl, Alter, oder Elastographiebefunde berücksichtigen. Daraus ließ sich ablesen, dass etwa bei einem Drittel der Patienten engmaschige HCC-Screenings verzichtbar wären. Die Umsetzung in den klinischen Alltag erfolgte aber bislang noch nicht. Ein neuer Marker in der Dia­gnostik ist die HBV-RNA, die mit der intrahepatischen Viruslast korreliert. Ihr Nachweis belegt, dass trotz unterdrückter HBV-DNA keine vollständige Suppression der Entzündung vorliegt. Bei der Interpretation muss man aber Transaminasen, HBeAg-Status, HBV-Genotp und Core-Promotormutationen mit berücksichtigen, betonte Prof. Wedemeyer. Seiner Ansicht nach könnte der Parameter vor allem dazu dienen, über einen Stopp der Therapie mit Nukleos(t)id-Analoga zu entscheiden. Zur Hepatitis-C-Prävalenz gibt es gute Daten – für Erwachsene. Nun befasste sich eine erste Datenanalyse mit Kindern, berichtete Professor Dr. Christoph­ Sarrazin­ von der Medizinischen Klinik II am St. Josefs-Hospital Wiesbaden. Daraus lässt sich die Häufigkeit der replikativen HCV-Infektionen auf weltweit 3,3 Millionen abschätzen, in Deutschland sind es erfreulicherweise „nur“ etwa 3700. Da nun einige direkt antivirale Therapien die Zulassung ab dem dritten Lebensjahr haben, hilft die Kenntnis über die Anzahl potenziell betroffener Kinder dabei, effektive HCV-Eliminationsstrategien zu entwickeln. Viel Unklarheit herrscht nach wie vor bei den Übertragungswegen. In 80 % der Fälle weiß man nicht, wie und wo die Infektion erworben wurde. Unter den restlichen findet sich zu drei Vierteln ein i.v.-Drogenkonsum als verantwortlicher Faktor, Blut und Blutprodukte spielen keine wesentliche Rolle mehr. „Das wird bis zur geplanten Ausrottung des Virus in 2030 auch so bleiben“, sagte Prof Sarrazin. Daher muss man die Bemühungen vor allem auf diese Patientengruppe konzentrieren. Die Reinfektionsrate liegt allerdings unter Drogenabhängigen niedriger als erwartet. In größter Gefahr für ein erneutes Geschehen schweben stattdessen Männer, die Sex mit Männern haben.

Interessanterweise lässt sich in den vergangenen Jahren ein steigender Trend der Spontanelimination von HCV beobachten, bis zu 50 % der Entzündungen heilen von selbst aus. Eine fassbare Erklärung dafür gibt es nicht, möglicherweise werden durch häufigere Tests mehr blande Fälle erfasst. Außerdem könnte die Viruslast niedriger liegen als früher, denn durch eine Spritze werden weniger Erreger übertragen als über Blut. Es wäre zudem denkbar, dass das Immunsystem der heute eher jüngeren Patienten einfach besser mit der Infektion fertig wird. Zur Therapie läuft eine Vielzahl von Studien, insbesondere für spezielle Patientengruppen. Eine hob Prof. Sarrazin hervor: die Testung von Glecaprevir/Pibrentasvir (G/P) bei Zirrhotikern im Acht-Wochen-Schema. Dieses Regime konnte bei Therapienaiven mit gesundem Lebergewebe bereits überzeugen. Die Studie schloss 343 Patienten ein und ergab über alle Serotypen Sustained-virological-response-Raten von ≥ 97,7 %. Damit kommt die Kombi auch bei kompensierter Zirrhose infrage­.

Quelle: 9. Hepatologie-Update-Seminar*

* Onlineveranstaltung