Lebensstil anpassen, ICS-Dosis runter und LAMA rein

Das Problem beginnt bereits damit, dass die Definition  des T2-low-Asthmas mit lauter Negativparametern daherkommt: keine Eosinophilie in Blut oder Sputum, kein erhöhtes FeNO. „Trotzdem müssen wir uns um diese Patienten kümmern, schließlich machen sie Studien zufolge mindestens 30 % aus“, betonte Dr. Anneke ten Brinke, Medizinisches Zentrum Leeuwarden. 

T2-low-Patienten neigen zwar nicht zu häufigen oder schweren Exazerbationen, aber sie leiden unter einer hohen Symptomlast. Im heterogenen Spektrum der Asthmakranken gehören unter anderem Patienten mit Adipositas in diese Gruppe, außerdem jene mit dem mit Rauchen assoziierten Asthma, häufig Frauen. Je später der Krankheitsbeginn, desto wahrscheinlicher liegt keine T2-geprägte Inflammation vor, sondern Entzündungsprozesse mit anderen Immunzellen und Zytokinen – Neutrophilen, T1- und T17-Lymphozyten, Mastzellen, TSLP*, IL-1ß und IL-6. „Wir wissen nicht recht, was die Entzündung bei T2-low in Gang setzt“, so Dr. ten Brinke. 

Charakteristisch ist ferner, dass das T2-low-Asthma genauso schlecht auf inhalative Steroide anspricht, wie es das Fehlen einer eosinophilen Entzündung erwarten lässt. 

Rauchen stört die Response auf inhalative Steroide

Das verleiht dem Rauchstopp als Basismaßnahme besondere Bedeutung, weil Rauchen die Response auf inhalative Steroide stört und die pulmonale Expression diverser an der Pathogenese des T2-low-Asthmas beteiligter Zytokine steigert, z. B. die von IL-17.

Übergewichtige Patienten sollten abnehmen, notfalls unter Zuhilfenahme der bariatrischen Chirurgie, die nachweislich bronchiale Hyperreagibilität und Exazerbationsrisiko adipöser Asthmapatienten erheblich reduziert. Als Ultima Ratio kommt die bronchiale Thermoplastie infrage, „aber nur in klinischen Studien oder Registern“, mahnte die niederländische Kollegin. 

Auf medikamentöser Seite steht an erster Stelle die Optimierung der ICS-Therapie, was beim T2-low-Asthma selbst bei schlechter Krankheitskontrolle nicht Steigerung, sondern den Versuch zur Reduktion bedeutet. In zwei von drei Fällen gelingt dies ohne Anstieg der Exazerbationshäufigkeit. Falls nicht bereits an Bord, sollte ein lang wirksames Anticholinergikum dazu gegeben werden, weil es die Lungenfunk­tion verbessert und die Exazerbationsrate senkt. Wie LAMA wirken auch Makrolide unabhängig vom T2-Phänotyp und können die Zahl der Asthmaexazerbationen deutlich verringern. Dr. ten Brinke warnte aber vor den bekannten Risiken wie Hörverlust, QT-Zeit-Verlängerung und Resistenzen, weshalb diese Therapie sorgfältig ausgewählten Patienten vorbehalten bleiben sollte.

Noch gibt es keine Biologika fürs T2-low-Asthma. Dessen Heterogenität macht die Entwicklung schwierig, und Neutrophile anzugreifen, ist nicht ungefährlich – Stichwort: Infektions- und Malignomrisiko. Versuche mit Anti-TNF und Anti-IL-17 haben enttäuscht. Ob Anti-IL-6 bessere Ergebnisse bringt, bleibt abzuwarten. Hohe IL-6-Spiegel finden sich unabhängig vom T2-Status vor allem bei adipösen Patienten mit schlechter Lungenfunktion und vielen Exazerbationen. 

Anti-TSLP ab nächstem Jahr?

Vielversprechend erscheint das Anti-TSLP Tezepelumab, dessen Zulassung vermutlich nächstes Jahr ins Haus steht. Es greift wesentlich weiter oben in die Entzündungskaskade ein als bisherige Biologika und dürfte auch bei T2-low-Asthma wirken. Die Studienergebnisse sehen nach Aussage der Kollegin gut aus, auch wenn T2-high-Patienten offenbar besser ansprechen.

* Thymic stromal lymphopoietin

Kongressbericht: ERS International Congress 2021 (Online-Veranstaltung)