Das Wichtigste zur neuen S3-Leitlinie

Mit einer Frequenz von rund 30 % ist das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) das häufigste Non-Hodgkin- Lymphom. Um Diagnostik und Behandlung über den gesamten Krankheitsverlauf evidenzbasiert zu standardisieren und zu optimieren, wurde kürzlich eine S3-Leitlinie veröffentlicht.

Diagnostik

Zur Diagnostik des DLBCL kommen verschiedene bioptische und bildgebende Verfahren zum Einsatz (s. Kasten). Entsprechend der Ausbreitung soll die Erkrankung nach der Lugano- Modifikation der Ann-Arbor-Klassifikation in Stadien eingeteilt werden. Es sollte kenntlich gemacht werden, ob B-Symptome vorliegen (Zusatz: B) oder nicht (Zusatz: A). Sind B-Symptome vorhanden, kann das eine Behandlungsindikation bei einem nicht-kurativen Konzept darstellen. Ist die Therapie kurativ, können wiederauftretende B-Symptome das erste Anzeichen eines Rückfalls sein. Um den Krankheitsverlauf vorherzusagen, soll zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der ‚Internationale Prognostische Index‘ herangezogen werden.

Erstlinientherapie und Remissionskontrolle

Alle Patient:innen mit DLBCL-Erstdiagnose und ohne Einschränkung der Behandlungsfähigkeit erhalten eine Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison (R-CHOP)-basierte Immunchemotherapie in kurativer Intention. Die Strategie richtet sich insbesondere nach dem Alter und der jeweiligen Risikokonstellation. Wurde eine komplette Remission nach Erstlinienbehandlung erreicht, soll keine Erhaltungstherapie oder konsolidierende Hochdosistherapie durchgeführt werden.

Nach etwa der Hälfte der geplanten Zyklen soll eine Remissionskontrolle mittels bildgebender Verfahren angeboten werden. Nach zwei Zyklen R-CHOP könne man eine Interim-PET/CT durchführen, schreiben die Autor:innen. Eine Remissionskontrolle soll nach Abschluss der geplanten Immunchemotherapiezyklen mittels PET/CT erfolgen. Ist dies nicht möglich, sollte eine Kontrastmittel-CT durchgeführt werden.

Jungere Patient:innen ≤ 60 Jahre

Für Betroffene ≤ 60 Jahre mit hoher Tumorlast sprechen die Leitlinien-Autor:innen eine Kann-Empfehlung für eine Vorphasentherapie mit Prednison aus. Alle jungen Erkrankten ohne eingeschränkte Behandlungsfähigkeit sollen außerhalb von klinischen Studien in kurativer Intention eine Immunchemotherapie mit R-CHOP oder ähnlichem Protokoll bekommen.

Patient:innen mit ZNS-Rezidiv haben eine sehr schlechte Prognose. Der ZNS-IPI-Score erlaubt es, Hochrisikopersonen mit einer Wahrscheinlichkeit für einen ZNS-Rückfall von > 10 % zu identifizieren. Im Fall eines hohen ZNS-IPI könne man, wenn keine Kontraindikationen vorliegen, eine ZNS-Prophylaxe mit Methotrexat erwägen, so die Expert:innen.

Junge Erkrankte mit sehr günstiger Prognose sollen vier Zyklen CHOP in Kombination mit sechs Gaben Rituximab erhalten. Bei erhöhtem Risiko sollte eine der folgenden Alternativen angeboten werden:

• aaIPI* 1: Rituximab, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vindesin, Bleomycin, Prednison (R-ACVBP)
• aaIPI 2-3: R-CHOEP
• IPI 2-5: R-CHP Polatuzumab

Fitte Personen zwischen 61-80 Jahren

Ältere Patient:innen mit hoher Tumorlast sollten eine Vorphasentherapie mit Prednison erhalten. Ist die Behandlungsfähigkeit nicht eingeschränkt sollen ältere Erkrankte mit einer potenziell kurativen Immunchemotherapie nach dem R-CHOP- oder einem ähnlichem Schema behandelt werden. Weisen die Betroffenen einen IPI 2-5 auf, sollte ihnen R-CHP-Polatuzumab angeboten werden.

Sehr alte Betroffene oder solche mit Komorbiditaten

Personen, bei denen aufgrund von Alter oder Komorbiditäten die Standardbehandlung nicht möglich ist, sollten ein dosisreduziertes Regime, z.B. mit R-mini-CHOP oder eine Monotherapie zusammen mit Rituximab, bekommen. Alle Patient:innen sollen auf eine periphere Polyneuropathie vor jedem Zyklus überprüft werden. Eine Kann-Empfehlung sprechen die Autor:innen für den Ersatz von Vincristin gegen Vinorelbine im Fall einer vorbestehenden Neuropathie aus.

Rezidivtherapie

Bestehen Hinweise auf ein Rezidiv, soll eine Biopsie mit dem Ziel einer histologischen Sicherung durchgeführt werden. Hochdosisfähige Erkrankte mit frühem Rezidiv sollten eine CAR-T-Zell-Therapie mit Axicabtagen Ciloleucel oder Lisocabtagen Maraleucel erhalten.

Im Fall eines Spätrezidivs sollten hochdosisfähige Betroffene mit einer intensiven platinhaltigen Induktionstherapie in Kombination mit Rituximab behandelt werden. Beispiele sind laut Leitlinienkomitee R-GDP, R-DHAP oder R-ICE. Erreichen die Patient:innen nach 2-3 Zyklen einer Induktion mindestens eine partielle Remission, sollen sie eine Hochdosischemotherapie und autologe Stammzelltransplantation (ASZT) bekommen.

Personen, die nicht für eine Hochdosischemotherapie infrage kommen, soll man zur Remissionsinduktion folgende Therapien anbieten:

• weniger intensives Immunchemotherapieprotokoll (z.B. R-GemOx) oder
• Polatuzumab in Kombination mit Bendamustin und Rituximab oder
• Tafasitamab und Lenalidomid

Die Möglichkeit einer lokalen Radiatio soll Erkrankten mit Befall in einer prinzipiell bestrahlbaren Lokalisation, die sich nicht für eine systemische Therapie eignet, präsentiert werden. Betroffene mit PET-positivem Restbefall sollten nach systemischer Zweitlinienbehandlung eine konsolidierende Radiation erhalten.

≥ 2. Rezidiv oder Progress

Bei Patient:innen soll im Fall einer primär kurativen Intention eine CAR-T-Zell-Therapie durchgeführt werden – sofern diese nicht bereits in der zweiten Linie erfolgt ist. Nach dieser (oder wenn sie nicht durchführbar ist), soll die Möglichkeit einer allogenen Stammzelltransplantation angeboten werden.

Hochdosistherapiefähigen Personen mit primär kurativer Intention soll die Möglichkeit einer weiteren konventionellen Immunchemotherapie präsentiert werden. Erreichen hochdosisfähige Betroffene dadurch eine partielle oder komplette metabolische Remission, sollte man ihnen auch jenseits der zweiten Linie eine konsolidierende Hochdosischemotherapie mit ASZT anbieten.

Bei primär palliativer Intention oder zum Bridging soll eine Therapie mit

• Polatuzumab in Kombination mit Bendamustin und Rituximab oder
• Tafasitamab und Lenalidomid oder
• einer konventionellen Immunchemotherapie oder
• zielgerichteten Substanzen oder
• einer Bestrahlung

durchgeführt werden.

* altersadjustierter Internationaler Prognostischer Index

Quelle:
S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge für erwachsene Patient*innen mit einem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom und verwandten Entitäten“