Lipidspiegel runter, Hirnblutungsgefahr rauf?

Das kardiovaskuläre Risiko von Arteriosklerosepatienten, die eine  TIA oder zerebrale Ischämie erlitten haben, sinkt, wenn man ihr LDL medikamentös auf Werte < 70 mg/dl drückt. Das hat die TST-Studie gezeigt. Eine signifikante Zunahme von Hirnblutungen wurde unter dieser intensiven Therapie nicht beobachtet, berichtete Prof. Dr. Dirk Sander vom Benedictus Krankenhaus in Tutzing. Ob die Statingabe auch für Senioren (≥ 65 Jahre) nach einer ersten zerebralen Ischämie sicher ist, wurde in einer retrospektiven Kohortenstudie mit 5.910 Teilnehmern geprüft, 3.157 waren älter als 80 Jahre, 38 % von ihnen wiesen einen mittleren bis hohen Gebrechlichkeitsindex auf. 

Die Lipidsenkung über mindes­tens zwei Jahre hatte sowohl bei den Hochbetagten als auch bei den Jüngeren positive Effekte. Im Vergleich zu den nicht oder nur kurz mit Statinen Behandelten wurde der primäre Endpunkt – Rezidivschlaganfall, Herzinfarkt, vaskulärer Tod – um 30 % reduziert. Die number needed to treat (NNT) betrug 24. Bei den über 80-Jährigen verminderte sich unter der Statingabe zudem die Gesamtmortalität deutlich (Hazard Ratio 0,59), was mit einer NNT von nur 14,8 einherging, betonte Prof. Sander. Aus seiner Sicht sollten daher auch sehr alte Menschen im Rahmen der Sekundärprävention Statine erhalten. 

Was intrazerebrale Blutungen (ICB) angeht, deuteten kleinere Studien auf eine erhöhte Gefahr durch Statine hin. Bei vorbestehender ICB sei daher Vorsicht geboten, hieß es. Die Ergebnisse einer Metaanalyse von insgesamt 204.918 Patienten aus 36 randomisierten klinischen Untersuchungen mit und ohne zerebrovaskulärem Ereignis geben weiterhin keine Entwarnung. Über alle Subgruppen hinweg zeigte sich unter Statinen ein knapp signifikant erhöhtes Hirnblutungsrisiko (p = 0,04). Unter einer intensivierten Therapie (täglich 80 mg Atorvastatin, 80 mg Simvastatin, 40 mg Pravastatin oder 20 mg Rosuvastatin) fand sich das Risiko hochsignifikant (p = 0,002) erhöht. Am stärksten gefährdet schienen jene Patienten, die schon einmal eine ICB erlitten hatten (Hazard Ratio 4,06). Allerdings bezog sich die Berechnung auf lediglich 93 Fälle und das Ergebnis war nicht signifikant, gab Prof. Sander zu bedenken. In der zusätzlichen Analyse von fünf Studien mit 76.140 Teilnehmern unter PCSK9-Hemmern deutete dagegen nichts auf ein erhöhtes ICB-Risiko hin. 

Dennoch: Durch die deutliche Verminderung anderer kardiovaskulärer Ereignisse fällt die Nutzen-Risiko-Bewertung zugunsten der Statingabe aus, stellte Prof. Sander klar. Besteht z.B. aus kardialen Gründen die Indikation für eine solche Therapie, sollte sie auch Patienten mit überstandener ICB und hohem vaskulärem Risiko nicht vorenthalten werden. PSCK9-Hemmer könnten dann womöglich in der Sekundärprävention des Schlaganfalls eine Alternative sein. 

Quelle: 14. Neurologie-Update-Seminar