Magenschutz: Welcher Patient auf der Intensivstation wirklich PPI oder H2-Blocker braucht

Eindeutig fällt nur das Urteil zu Sucralfat aus: Das Präparat senkt die Gefahr klinisch relevanter gastrointestinaler Blutungen nicht und sollte folglich nicht verabreicht werden. PPI und H2-Blocker erfüllen abhängig vom Risikoprofil des Betroffenen ihren Zweck. Bei einem initialen Hämorrhagierisiko von über 8 % gehen die Ereignisse durch die Prophylaxe um 3–5 % zurück, bei niedrigem Risiko (< 2 %) gelingt nur eine Reduktion um weniger als 1 %. Schwammig bleibt allerdings die Grenze, ab der ein Magenschutz zum Einsatz kommen sollte. Bei einer hohen Blutungsgefahr (> 4 %) scheint sich die Gabe anzubieten. Zu dieser Kategorie gehören kritisch Kranke mit

• Koagulopathie,
• mechanischer Beatmung ohne enterale Ernährung,
• chronischer Lebererkrankung oder
• zwei oder mehr der folgenden Faktoren: Schock, Sepsis, akuter Nierenschaden, mechanische Ventilation plus enterale Ernährung.

Allerdings lassen die Experten Spielraum für Patienten mit vermeintlich niedrigem Hämorrhagierisiko, z.B. wenn akutes Leberversagen und eine Therapie mit Antikoagulanzien zusammentreffen. Letztlich zählt das klinische Urteilsvermögen des behandelnden Arztes. Einen Überlebensvorteil darf man von der Magensäuresuppression nicht erwarten. Auch die Länge des Intensiv- bzw. Klinikaufenthaltes sowie die Dauer der künstlichen Beatmung ändert sich durch PPI oder H2-Blocker nicht. Dafür treten im Vergleich zu keiner Prophylaxe womöglich mehr Pneumonien auf, widersprüchliche Daten erschweren aber eine klare Aussage hierzu.

Magenschutz immer nur zeitlich begrenzt geben

Bei der Wahl des geeigneten Präparats müssen mögliche Arznei­interaktionen und Abbauwege berücksichtigt werden. So kann es unter PPI u.a. Wechselwirkungen mit Clopidogrel und Methotrexat geben. Und während die H2-Blocker Ranitidin und Famotidin das P450-System kaum tangieren, inhibiert Cimetidin die Cytochrom-Enzyme. Die Autoren bevorzugen eher PPI, versehen diese Tendenz aber nur mit einer schwachen Empfehlung. Beide Optionen seien vertretbar. Insbesondere fordern die Kollegen, den Magenschutz zeitlich zu begrenzen. Falls keine anderweitige Indikation bestehe, soll das Medikament abgesetzt werden, sobald der Patient nicht mehr kritisch krank ist oder sich seine Risikokonstellation verbessert. Ein Langzeitgebrauch führe nur zu weiteren Gefahren und Kosten.

Quellen:
¹ Krag M et al. N Engl J Med 2018; 379: 2199-2208; DOI: 10.1056/NEJMoa1714919
Ye Z et al. BMJ 2020; 368: l6722; DOI: 10.1136/bmj.l6722