In diese Differenzialdiagnostik fließen die Ergebnisse Ihrer körperlichen Untersuchung ein: Puls/Blutdruck (Blutung?), Abdomenpalpitation (Druckempfindlichkeit = Perforation? Tastbare Masse = Tumor?), digitorektaler Befund (Malaena?). Ergänzend sollte im Labor auf eine Anämie geachtet werden. Auch wenn das peptische Ulkus eigentlich eine endoskopische Diagnose darstellt, kann die Spiegelung bei unter 55-Jährigen, die keine Komplikationen aufweisen, entfallen, schreiben die Kollegen.

Zur Spiegelung schicken, wenn PPI keine Besserung bringen

Ein liberaleres Vorgehen für Patienten mit diffusen gastrointestinalen Beschwerden werde zwar durchaus diskutiert. Grundsätzlich empfiehlt sich die Endoskopie aber nur bei

• Älteren mit Dyspepsie,
• red flags sowie
• Nicht-Ansprechen einer 4- bis 8-wöchigen PPI-Behandlung.

Bezüglich der PPI-Gabe stellen die Autoren klar: Vermeiden Sie eine Übertherapie! Observationsstudien zufolge erscheinen in der primärärztlichen Versorgung 27–81 % des Säureblockergebrauchs überflüssig, in Krankenhäusern 36–63 %. Etwa sieben von zehn Geschwüren im Magen und neun von zehn im Duodenum lassen sich auf eine Infektion mit Helicobacter pylori zurückführen. Dr. Sverdén und Kollegen unterstützen daher den pragmatischen „Test-and-treat“-Ansatz mit Endoskopieverzicht bei Jüngeren. Falls ein Patient bereits PPI oder Antibiotika einnimmt, müssen diese zwei bzw. vier Wochen vor der Testung abgesetzt werden. Unter den nicht-invasiven Tests eignen sich Harnstoff-Atemtest und Stuhl-Antigentest gleichermaßen. Anders als bei der Serologie schließt ein negatives Ergebnis eine Helicobacter-pylori-Infektion aber nicht aus. Positiv Getestete sollten eine Eradikation erhalten. Eine Tripletherapie kommt in Betracht, wenn die Resistenz gegen Clarithromycin in der Bevölkerung niedrig ist. Auf Nordeuropa trifft das nach Einschätzung der Autoren zu. In Deutschland sieht die Situation laut Professor Dr. Joachim­ Labenz, Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen, allerdings anders aus.* Hierzulande müsse man mit Resis­tenzraten über 15 % rechnen. Der Internist rät zu Vierfachkombis: entweder Bismut-Quadrupeltherapie oder konkomittierende Vierfachtherapie mit PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol für 10–14 Tage. Passt die Medikation zur lokalen Resistenzlage und stimmt die Adhärenz, gelingt eine Eradikation in mehr als 85 % der Fälle. Der Behandlungserfolg sollte möglichst mithilfe eines nicht-invasiven Tests überprüft werden – frühestens jedoch zwei Wochen nach PPI-Ende, erinnert das Team um Dr. Sverdén. Bei endoskopisch bestätigtem Duodenalulkus kann man auf das Follow-up verzichten. Nicht aber beim Magengeschwür. Wiederholte Spiegelungen samt Biopsien sind bis zur nachgewiesenen Abheilung nötig. Der Grund: Entsprechende Läsionen schließen sich langsamer und hinter manchen kann sich ein Magenkarzinom verstecken.

Niedrig dosierte ASS-Therapie kann fortgesetzt werden

Die PPI-Einnahme läuft bis zum blanden Endoskopiebefund (oder bis zu acht Wochen, falls keine Kontrollen erfolgen). Lässt sich ein peptisches Ulkus nicht auf Helicobacter, sondern auf NSAR zurückführen, muss man die Dauermedikation überdenken. Eventuell kommen COX-2-Hemmer infrage. Offenbar ist das kardiovaskuläre Risiko für diese Substanzen nicht höher als für andere NSAR, so die Autoren. Eine niedrig dosierte ASS-Therapie kann fortgesetzt werden. Das Geschwür gilt es natürlich mit Säureblockern zu bändigen. Manche Patienten mit ulzerogener Pharmakotherapie brauchen eine Dauerbehandlung mit PPI:

• Alter über 65 Jahre,
• positive Ulkus-Anamnese (insbesondere Komplikationen),
• NSAR in hoher Dosis oder NSAR/ASS-Komedikation oder NSAR- bzw. ASS-Einnahme in Kombination mit z.B. Steroiden, Antikoagulanzien.

Quellen:
* 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin
Sverdén E et al. BMJ 2019; DOI: 10.1136/bmj.l5495