Medikamente, Interventionen und Lebensstiländerung auf dem Prüfstand
Eine Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass eine unbeschränkte Trinkmenge weder die Zahl der insuffizienzbedingten stationären Therapien noch die Gesamtmortalität erhöht.
© TuMeggy – stock.adobe.com
Die medikamentöse Behandlung bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ≤ 40 % fußt auf vier Wirkstoffklassen mit lebensverlängerndem Effekt: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren (ARNI), Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und SGLT2-Inhibitoren. Nun konnte in einer gepoolten Analyse von zwei Arbeiten (PARAGLIDE HF und PARAGON) gezeigt werden, dass ARNI (Sacubitril/Valsartan) auch bei leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion (HFmrEF bzw. HFpEF) die kardiovaskuläre Mortalität verringern und die Progression der Insuffizienz aufhalten, schreiben Dr. Paul Heidenreich und Dr. Alexander Sandhu von der Stanford University School of Medicine in Palo Alto.
Ein ähnlicher Einfluss zeigte sich für die ursprünglich als Antidiabetika entwickelten SGLT2-Inhibitoren. Sie bewirkten in diversen Studien eine Reduktion insuffizienzbedingter Krankenhauseinweisungen, in einigen Arbeiten konnte auch eine Minderung der kardiovaskulären Mortalität nachgewiesen werden. Diese zunächst für die HFrEF gesicherten Wirkungen wurden nun in der DELIVER-Studie für HFmrEF und HFpEF bestätigt. Noch unklar ist, ob dies auch unter dem kombinierten SGLT1- und SGLT2-Inhibitor Sotagliflozin gilt. Studienergebnisse sprechen dafür.
Lebensverlängernde Medikation rasch aufdosieren
Wichtig für den Effekt einer Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz ist die rasche Aufdosierung der lebensverlängernden Medikation. Sie reduzierte in der aktuellen STRONG-HF-Studie den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität und erneuten stationären Aufenthalten wegen Herzinsuffizienz. Diese Wirkung ist schon nach 28 Tagen nachweisbar, so das Ergebnis einer placebokontrollierten Arbeit mit Dapagliflozin.
Diuretika können die insuffizienzbedingten Stauungszeichen und Symptome mindern, ein Einfluss auf die Mortalität ließ sich bisher aber nicht nachweisen, so die Autoren. Dabei erzielen Torasemid und Furosemid in der ambulanten Behandlung einen ähnlichen Effekt, wie die TRANSFORM-HF-Studie ergab. Die Gabe von Acetazolamid (i. v.) zusätzlich zum Schleifendiuretikum verstärkt laut ADVOR-Studie wohl den antikongestiven Effekt. Die langfristige Sicherheit ist aber noch unklar.
Etwa 15 % der Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) < 40 % erlangen unter der Therapie einen Wert über dieser Grenze. Aber selbst wenn sie eine LVEF > 50 %, einen NT-proBNP < 250 ng/l und ein normalisiertes ventrikuläres Volumen erreichen, erleidet nach Absetzen der Medikation knapp die Hälfte der Betroffenen einen Rückfall. Deshalb raten die Autoren zu einer Fortsetzung der Therapie. In Einzelfällen mit reversibler Ursache ist eventuell ein Absetzversuch unter engmaschiger Kontrolle möglich.
Metall gegen Herzschwäche
Patienten mit kardialer Insuffizienz profitieren nachweislich von einer regelmäßigen Kontrolle der Eisenversorgung. Eine aktuelle Metaanalyse hat ergeben, dass eine Supplementierung im Mangelfall das Risiko für Krankenhausaufnahmen verringert und die Lebensqualität steigert. Dieser Zusammenhang wurde aber bisher nur für die intravenöse Applikation gezeigt.
Von einer leicht reduzierten Ejektionsfraktion (HFmrEF) spricht man bei Werten zwischen 41 und 49 %, als normal gelten > 50 % (HFpEF). Mittel der ersten Wahl sind in beiden Gruppen SGLT2-Hemmer. ARNI, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorantagonisten und MRA stehen wegen der geringeren Evidenz in der zweiten Reihe. Betablocker werden bei HFpEF nicht empfohlen.
Auch nichtmedikamentöse Ansätze eignen sich zur Therapie der Herzinsuffizienz. So kann eine Überwachung des pulmonalarteriellen Drucks laut Monitor-HF-Studie die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbessern und stationären Einweisungen vorbeugen. Implantierbare Defibrillatoren (ICD) und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) haben ebenfalls noch einen hohen Stellenwert. Die Entscheidung zur ICD sollte in Abhängigkeit vom erwartbaren Benefit getroffen werden. Die CRT eignet sich vor allem für Personen mit breitem QRS-Komplex (≥ 150 ms). HF-Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz können von einer kathetergestützten Edge-to-Edge-Reparatur der Herzklappe profitieren. Für die perkutane Koronarintervention ließ sich bei der Indikation Herzschwäche bisher kein Effekt zeigen.
Salzrestriktion bringt keinen Vorteil bei Herzinsuffizienz
Die vielfach noch empfohlene Salzrestriktion vermag die Symptome der Herzinsuffizienz neuen Erkenntnissen zufolge wahrscheinlich nicht zu lindern. In der SODIUM-HF-Studie wurde eine niedrige Dosis (< 1,5 g/d) mit der üblichen Therapie verglichen. Das Resultat: eine ähnliche Rate an Krankenhauseinweisungen, Visiten in der Notaufnahme und Sterbefällen. Die US-Leitlinien empfehlen weiterhin die Salzrestriktion für Patienten mit und ohne Herzinsuffizienz. Dr. Heidenreich und Dr. Sandhu raten, die nachweislich wirksamen Therapiemöglichkeiten zu priorisieren.
Auch die Flüssigkeitszufuhr wurde in Studien untersucht. Eine Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass eine unbeschränkte Trinkmenge weder die Zahl der insuffizienzbedingten stationären Therapien noch die Gesamtmortalität erhöht. Die Leitlinien stufen den Nutzen einer Flüssigkeitsrestriktion nun ebenfalls als fraglich ein.
Quelle: Heidenreich P, Sandhu A. BMJ 2024; 385: e077025; DOI: 10.1136/bmj-2023-077025
Falls Sie diesen Medizin Cartoon gerne für Ihr nicht-kommerzielles Projekt oder Ihre Arzt-Homepage nutzen möchten, ist dies möglich: Bitte nennen Sie hierzu jeweils als Copyright den Namen des jeweiligen Cartoonisten, sowie die „MedTriX GmbH“ als Quelle und verlinken Sie zu unserer Seite https://www.medical-tribune.de oder direkt zum Cartoon auf dieser Seite. Bei weiteren Fragen, melden Sie sich gerne bei uns (Kontakt).
Eine Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass eine unbeschränkte Trinkmenge weder die Zahl der insuffizienzbedingten stationären Therapien noch die Gesamtmortalität erhöht.
© TuMeggy – stock.adobe.com