Melanom: Vor- und Nachteile von Immun- und zielgerichteter Therapie

Bei Patienten mit fortgeschrittenem/metastasiertem malignem Melanom und einer BRAFV600-Mutation gelten Immuntherapie und zielgerichtete Behandlung mit der BRAF-/MEK-Inhibition als wirksame Therapie­optionen. Laut Professor Dr. Bastian­ Schilling­ von der Hautklinik am Universitätsklinikum Würzburg sollten fast alle Menschen mit metastasiertem Melanom firstline eine Immuntherapie erhalten. Der Experte begründete dies mit den deutlich besseren Überlebensdaten, speziell durch die doppelte Checkpoint-Inhibition. So waren in Studien unter Ipilimumab/Nivolumab nach fünf Jahren noch 60 % der Patienten am Leben im Vergleich zu 34 % unter Dabrafenib/Trametinib. Der prognostische Vorteil besteht auch bei Erkrankten mit hoher LDH, erklärte Prof. Schilling.

Folgebehandlung oft unnötig wegen langen Ansprechens

Das Argument, dass Immuntherapeutika nicht schnell genug wirken, stammt aus der Ära der Ipilimumab-Monotherapie, betonte der Referent. Wenn Patienten auf die doppelte Checkpoint-Inhibition ansprechen, geschieht das innerhalb weniger Wochen. Trotz der teilweise erheblichen Nebenwirkungen reduzierte sich in Studien die Lebensqualität der Betroffenen nicht. Im Gegenteil, aufgrund des oft langen Ansprechens benötigten viele keine Folgetherapie, was der Lebensqualität zugutekam.

Es gibt Situationen, in denen die zielgerichtete der Immuntherapie als Erstlinie vorzuziehen sei, schränkte Professor Dr. Ralf Gutzmer­, Haut-Tumor-Zentrum, Medizinische Hochschule Hannover, ein. Dies müsse individuell entschieden werden. Die Vorteile der zielgerichteten Behandlung sieht er im schnellen Wirkeintritt bei hoher Ansprechrate sowie der insgesamt guten Verträglichkeit mit reversiblen Nebenwirkungen. Grundsätzlich, so der Kollege, schließen sich beide Optionen nicht aus, sondern ergänzen sich.

Bei primärer Indikation für eine Immuntherapie geht es um die Entscheidung mono oder duale Behandlung. Laut Professor Dr. Carola­ Berking­, Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen, ist die Erstlinie mit doppelter Checkpoint-Inhibition bei Patienten mit metastasiertem Melanom erste Wahl für eine reale Chance auf Heilung bzw. eine lange therapiefreie Zeit. Mit der doppelten Inhibition lasse sich aufgrund der komplementären Wirkung eine nachhaltigere Wirksamkeit erzielen als mit der Monotherapie.

Die klinischen Daten bestätigten dies in den direkten Vergleichsstudien mit höheren Ansprechraten und einem längeren progressionsfreien Überleben unter doppelter Inhibition. Auch intrakraniell wirke die duale Gabe deutlich besser.

Therapiefreie Zeit deutlich länger unter Kombinationen

Studien ergaben eine jeweils um den Faktor 3 bessere Rate an Ansprechen (49 % vs. 21 %) und progressionsfreiem Überleben nach drei Jahren (48 % vs. 14 %) gegenüber alleinigem Nivolumab. Das behandlungsfreie Intervall fiel unter doppelter Checkpoint-Inhibition deutlich länger aus. Prof. Berking zitierte Daten, wonach die Patienten im Median 18,1 Monate behandlungsfrei waren versus 1,8 Monate nach Nivolumab-Monotherapie.

Sequenzielle Inhibition als Alternative?

Professor Dr. Stephan Grabbe, Hautklinik und Poliklinik, Universitätsmedizin Mainz, fokussierte auf die bessere Verträglichkeit der Monotherapie und die Möglichkeit der sequenziellen Gabe. Es sei leitlinienkonform, nach erfolgreicher Einzeltherapie in der Zweitlinie die Doppel-Checkpoint-Inhibition einzusetzen. Derzeit würden keine Studien belegen, dass die primäre duale Checkpoint-Inhibition der sequenziellen Behandlung überlegen sei. Der indirekte Vergleich deute auf mindestens ähnliche Ergebnisse hin, so Prof. Grabbe. Der Vorteil der Sequenz liege darin, dass den Patienten, die auf die primäre Monotherapie gut ansprechen und keine weitere Behandlung benötigen, die Toxizität der doppelten Hemmung erspart bleibe.

Kongressbericht: Schilling B, Gutzmer R, Berking C, Grabbe S. 30. Deutscher Hautkongress Virtuell