„Messen, denken, handeln“

Nur jeder fünfte Patient mit einer Hypercholesterinämie erreicht die in den Leitlinien vorgegebenen LDL-Zielwerte, beklagte Dr. Ulrike Schatz von der Medizinischen Klinik III am Universitätsklinikum Dresden. „Da haben wir noch einen weiten Weg zu gehen: Wir müssen messen, um zu sehen, wir müssen denken, um zu interpretieren und wir müssen handeln, um etwas zu ändern.“

Doch woran hapert es bisher? Eine große Hürde ist oft der Patient selbst, der Einflüssen von allen Seiten unterliegt. Freunde oder Angehörige haben vielleicht Böses über Statine gehört, und Internetforen blasen z.T. in dasselbe Horn. Das kann die Adhärenz beeinträchtigen. Man sollte daher den Patienten immer in den Mittelpunkt stellen und Motivation, Krankheitseinsicht und Angst vor Nebenwirkungen thematisieren, sagte Dr. Schatz. Wichtig ist dabei die Botschaft: „Hohes Cholesterin tut nicht weh, bis es richtig wehtut.“ Unter Berücksichtigung der Komorbiditäten müssen die individuellen Therapieziele sowie der am besten geeignete Einnahmemodus gemeinsam mit dem Patienten festgelegt und die Werte dann auch regelmäßig kontrolliert werden.

Beim Goldstandard Statine auf Wechselwirkungen achten

Zur Senkung des LDL-Cholesterins hat man heute einiges in der Toolbox. Die Basis bildet immer die Lebensstilintervention. In der medikamentösen Therapie bleiben Statine nach wie vor Goldstandard. Hochwirksame Statine mit LDL-Senkungen über 50 % sind Rosuvastatin (20 und 40 mg) und Atorvastatin (80 mg). Atorvastatin, Simvastatin und Lovastatin werden über das Enzymsystem CYP 3A4 abgebaut, sodass es zahlreiche Medikamenteninteraktionen zu beachten gilt. Rosuvastatin hat eine besonders lange Halbwertszeit und kann daher bei Patienten, die ihre abendliche Tablette öfters vergessen, alternativ morgens eingenommen werden. „Das verbessert oft die Compliance, gerade bei Jüngeren“, berichtete Dr. Schatz.

Reicht ein hochpotentes Statin allein nicht aus, sollte es relativ zügig mit Ezetimib kombiniert werden. Dies bringt noch einmal weitere 15 % an LDL-Senkung. Die höchste Wirksamkeit mit einer LDL-Senkung von 85 % erzielt die Dreifachkombination von hochwirksamem Statin, Ezetimib und ­PCSK9-Inhibitor.

Relativ neu in der medizinischen Werkzeugkiste ist die Bempedoinsäure, die in Kombination mit Ezetimib eine LDL-Senkung um etwa 40 % erreicht. Eine zusätzliche Statingabe bringt dagegen wenig. Man hat damit aber eine gute Alternative bei Statinunverträglichkeit, sagte Dr. Schatz. Das Ansprechen ist individuell sehr unterschiedlich, sodass es immer ausgetestet werden muss. Inzwischen wurde bei Hochrisikopatienten (50 % davon Diabetiker) mit Statin­intoleranz für Bempedoin­säure auch eine Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte gezeigt.

Als monoklonale Antikörper gegen PCSK9 stehen in Deutschland Alirocumab und Evolocumab zur zweiwöchentlichen oder monatlichen subkutanen Gabe zur Verfügung. Sie bewirken einen Abfall des LDL um etwa 60 %. Für beide wurde in umfangreichen Studienprogrammen eine deutliche Reduktion des kardiovaskulären Risikos ermittelt. Des Weiteren kann PCSK9 über Inclisiran gehemmt werden, das über einen siRNA-Mechanismus agiert und nur halbjährliche Injektionen erfordert. Mit ihm lässt sich eine etwa 50%ige LDL-Senkung erreichen. Eine Studie zu kardiovaskulären Endpunkten läuft noch.

Die große Frage im Praxisalltag lautet oft, wann solche neuen Anti­körper eingesetzt werden dürfen, ohne dass man einen Regress befürchten muss. Auch darauf hat Dr. Schatz eine Antwort: Die Patienten müssen über mindestens zwölf Monate maximal diätetisch und medikamentös behandelt worden sein, was sorgfältig dokumentiert werden sollte.

Klare Vorgaben für den Einsatz der PCSK9-Hemmer

Hochpotente Statine müssen ausdosiert, eine Kombinationstherapie mit Ezetimib erfolgt und nach einem ergänzenden GBA-Beschluss ggf.  Bempedoinsäure eingesetzt worden sein. Wird mit diesen Optionen das angestrebte LDL-Ziel nicht erreicht, gibt es zwei mögliche Indikationen für PCSK9-Hemmer: zum einen die gesicherte familiäre Hypercholesterinämie mit frühen kardiovaskulären Ereignissen bei Verwandten ersten Grades, zum anderen eine gesicherte Herz-Kreislauf-Erkrankung mit mindestens einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor.

Quelle: Kongressbericht - Diabetes Kongress 2023