Muskelschmerzen unter Biologika: Nebenniere checken!

In der Therapie des schweren Asthmas sollten Biologika gegenüber oralen systemischen Kortikosteroiden (OCS) eindeutig bevorzugt werden. So sehen es seit einigen Jahren nationale wie internationale Leitlinien vor. Doch gar nicht so wenige Patienten tragen die Steroide als Erblast aus der Zeit mit sich, als es für sie schlichtweg keine Behandlungsalternativen gab. 
Diese Vermutung konnte Prof. Dr. ­MAREK ­LOMMATZSCH, Universität Rostock, im Rahmen einer Erhebung in rund 1.000 deutschen Hausarztpraxen bestätigen: Danach erhalten bis zu 15 % der über 65-Jährigen unabhängig vom Schweregrad ihres Asthmas ein orales Steroid in Dauertherapie – definiert als Einnahme an mehr als 30 Tagen pro Jahr. Dies sind mehr als doppelt so viele, wie es Patienten mit schwerem Asthma gibt, gab der Kollege zu bedenken. 

Viele Patienten bekommen ICS in Höchstdosis

„Wir haben aber auch viele Patienten mit einer Höchstdosis an inhalativen Steroiden (ICS), und die systemischen Nebenwirkungen dieser Therapie sind nicht zu vernachlässigen“, betonte Prof. Lommatzsch. Ein ICS in Höchstdosis könne bis zu 5 mg Prednisolon pro Tag entsprechen. Er stellte klar, dass es zwischen den verschiedenen Wirkstoffen Unterschiede gibt. Fluticasonpropionat z.B. muss wegen seiner geringeren Rezeptoraffinität höher dosiert werden als an Furoat gekoppeltes Fluticason und ist deshalb stärker systemisch wirksam. Aber auch die anderen ICS haben systemische Nebenwirkungen, so der Pneumologe. Dies könne man u.a. daran ablesen, dass eine Verdopplung der ICS-Dosis von mittel auf hoch unter Umständen die Eosinophilenzahl im Serum halbiert.

Nach Überzeugung des Kollegen müssen sich deshalb auch Pneumologen mit Endokrinologie beschäftigen, genauer gesagt mit der Hypothalamus-Hypophyse-Neben­nieren-Achse, die die endogene Kortisolfreisetzung steuert. Nach langjähriger OCS- und/oder hoch dosierter ICS-Therapie kann sich eine tertiäre Insuffizienz der Nebennierenrinde (NNR) mit Atrophie der kortikotropen Zellen von Hypophyse und NNR entwickeln. Die Symptome sind recht unspezifisch und reichen von Muskel- und Leis­tungsschwäche über Antriebslosigkeit, Depression/Dysphorie bis hin zu gastrointestinalen Beschwerden, Gewichtsverlust und Frieren. 

„Es gibt ein Symptom, das praktisch nur bei tertiärer NNR-Insuffizienz auftritt, nämlich Muskel- und Gliederschmerzen“, erklärte Prof. Lommatzsch. Berichtet ein Patient unter Biologikatherapie von derartigen Beschwerden, denkt man oft reflexartig an Nebenwirkungen dieser Substanzen. In den meisten Fällen ist jedoch nicht das Biologikum der Auslöser, sondern die tertiäre Insuffizienz. Diese kommt bei OCS-Entzug unter Biologika offenbar häufiger vor als bislang vermutet. 

In der Studie PONENTE, die sich des Themas angenommen hat, zeigte fast jeder vierte Patient eine komplette NNR-Insuffizienz, nachdem das OCS unter Therapie mit Benralizumab abgesetzt werden konnte. Bei manchen Patienten blieben die Beschwerden bestehen, sodass sie dauerhaft nicht ohne niedrig dosierte OCS auskamen. „Dasselbe kann bei jedem anderen Biologikum genauso passieren“, betonte Prof. Lommatzsch. „Damit müssen wir als Pneumologen umgehen können.“
Ein Teil der NNR-Insuffizienzen lässt sich durch vorsichtiges Tapern des Steroids verhindern. Als Faustregel gilt: Bis 15 mg/d kann die Dosis pro Woche um 5 mg reduziert werden, danach alle zwei Wochen um 2,5 mg, bis eine Tagesdosis von 5 mg erreicht ist. Von da an geht es in 1-mg-Schritten weiter.