Neue Option für Colitispatienten, bei denen die konventionelle Therapie versagt

Liegt eine primär sklerosierende Cholangitis vor, erhöht sich das Risiko für die Entwicklung kolorektaler Karzinome deutlich. Daher müssen Patienten, bei denen diese zusätzlich zur Colitis ulcerosa besteht, besonders überwacht werden. Die bisher im Rahmen der Koloskopie empfohlenen gezielten Biopsien scheinen bei diesen Patienten nicht auszureichen. Denn in ca. 15 % der Fälle lassen sich in makroskopisch unauffälliger Schleimhaut durch zusätzliche randomisierte Stufen­biopsien Neoplasien finden. Deshalb empfehlen die Leitlinienautoren, die Überwachungskoloskopie als Chromo- oder hochauflösende Weißlicht­endoskopie mit gezielten Biopsien und zusätzlichen zufälligen Stufenbiopsien durchzuführen.

Seit August 2018 ist der erste orale Januskinase-Inhibitor zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Colitis ulcerosa zugelassen. Auf Basis der Ergebnisse dreier randomisierter Studien hat das Leitliniengremium Tofacitinib nun in seine Empfehlungen aufgenommen. Der Wirkstoff kann

• bei steroidabhängigen oder -refraktären Patienten bzw.
• bei Patienten, die auf eine Behandlung mit Thiopurinen oder anti-TNF-Antikörpern nicht angesprochen haben

in der Induktions- sowie in der Erhaltungstherapie eingesetzt werden.

Da ausreichende Vergleichsstudien bislang fehlen, ist eine generelle Priorisierung der zur Auswahl stehenden Therapieoptionen nicht möglich. Die Entscheidung für oder gegen eine Substanz bleibt somit auch weiterhin eine individuelle. Bei der Wahl des geeigneten Wirkstoffs spielt die Sicherheit eine bedeutende Rolle. Da unter Tofacitinib eine erhöhte Rate an Herpes-zoster-Infektionen gezeigt wurde, sollte man insbesondere Patienten über 50 Jahre den entsprechenden Totimpfstoff verabreichen.

Gegen Clostridioides difficile gibt’s nun primär Vancomycin­

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis traten unter Tofacitinib zudem vermehrt Lungenembolien auf. Daher gilt es, die in der Leitlinie empfohlene Dosierung einzuhalten und Patienten hinsichtlich entsprechender Symptome zu überwachen.

Die dritte wesentliche Neuerung betrifft die Behandlung von Infektionen. Bei Clostridioides-difficile-Infektionen kommt nun primär Vancomycin­ zum Einsatz. Metronidazol sollte man nur dann einsetzen, wenn eine Therapie mit Vancomycin oder Fidaxomicin nicht möglich ist oder der Patient eine „relativ blande Verlaufsform“ aufweist, heißt es auch im begleitenden Editorial von Leitlinienautor Professor Dr. Thorsten­ Kucharzik­, Klinikum Lüneburg, und Kollegen. Die Empfehlung basiert auf einer Studie, in der unter Vancomycin längere Remissionen und weniger Wiederaufnahmen dokumentiert wurden.

Tuberkuloseprävention ändert sich ständig

Die Empfehlungen zur chemopräventiven Behandlung der latenten Tuberkulose unterliegen durch aktuelle Studienergebnisse einem steten Wandel. Bislang gilt die Therapie mit Isoniazid als Standard. Neuere Studien weisen allerdings darauf hin, dass eine kürzere Behandlung mit Rifampicin ähnlich wirksam und gleichzeitig besser verträglich ist. Aufgrund der noch nicht ausreichenden, sich aber kontinuierlich verändernden Evidenzlage verweisen die Leitlinienautoren auf die jeweils aktuellen Empfehlungen des Robert Koch-Instituts.

1. Aktualisierte S3-Leitlinie „Colitis ulcerosa“, AWMF-Register Nr. 021-009, www.awmf.org
2. Kucharzik T et al. Z Gastroenterol 2019; 57: 1279-1280; DOI: 10.1055/a-1015-7048