Neues zu Plasmapherese, Glukokortikoiden und IL-5-Blockade

Patienten mit akuter ANCA-assoziierter Vaskulitis gehören immer in die Klinik, betonte Professor Dr. Bernhard ­Hellmich von der Medius Klinik Kirchheim. Laut der S1-Leitlinie wird zur Induktion einer Remission Cyclophosphamid oder Rituximab in Kombination mit hoch dosierten Glukokortikoiden eingesetzt, sofern die Funktion eines Organs beeinträchtigt ist. Droht sogar ein Organversagen (meist der Niere), kann zusätzlich eine Plasmapherese durchgeführt werden.

Prinzipiell präferiert Prof. Hellmich Rituximab wegen dessen besserer Langzeitverträglichkeit. Aktuell jedoch gibt es für ihn ein gutes Argument, auf Cyclophosphamid auszuweichen. Rituximab vermindert die Wirksamkeit der COVID-Impfung, warnte der Arzt. In den seltenen Fällen, in denen kein Organ bedroht ist und nur Haut oder Muskulatur betroffen sind, wird Methotrexat in Kombination mit hoch dosierten Glukokortikoiden empfohlen.

Bis zur Remission dauert es meist 3–4 Monate

Im Verlauf ist die Dosis der Steroide allmählich zu reduzieren, bis eine Remission erreicht ist. Dies dürfte in der Regel drei bis vier Monate dauern, so Prof. Hellmich. Wegen des hohen Rezidivrisikos wird eine remissionserhaltende Therapie mit Methotrexat, Azathioprin oder Rituximab angeschlossen. Bleibt der Patient darunter zwölf Monate stabil, kann die Dosis reduziert werden, nach weiteren zwölf Monaten darf man auch über ein Absetzen nachdenken.

Neue Daten machen einige der Leitlinien-Empfehlungen überarbeitungsbedürftig, erklärte der Rheumatologe. So hat die Studie PEXIVAS untersucht, ob die Plasmapherese bei drohendem Organversagen tatsächlich etwas bringt. Alle Patienten bekamen eine Induktionstherapie mit Cyclophosphamid oder Rituximab, die Hälfte zusätzlich eine Plasmapherese. Beide Gruppen wurden nochmals unterteilt in eine Subgruppe mit Steroidgabe in Standarddosierung und eine Subgruppe mit einer um etwa 60 % reduzierten Steroiddosis.

Auf den primären Endpunkt Tod oder terminales Nierenversagen hatte die Plasmapherese keinen Einfluss. Und es gab auch keine Subgruppe, die von dieser Therapie profitierte. Außerdem zeigte sich im primären Endpunkt kein Nachteil für die Gruppen, die Steroide in verminderter Dosis erhielten. Diese Patienten profitierten sogar, weil sie im ersten Jahr weniger Infektionen erlitten.

Ob man auf Steroide eventuell ganz verzichten kann, wurde mit der ADVOCATE-Studie untersucht. Patienten mit schwerer ANCA-Vaskulitis erhielten entweder den C5-Rezeptorantagonisten Avacopan oder Prednison im Rahmen der Induktion. In puncto Remissionsrate war Avacopan nach 26 Wochen dem Prednison nicht unterlegen, nach 52 Wochen sogar überlegen. Insgesamt konnte die Rezidivrate durch Avacopan um 54 % gesenkt werden. Allerdings wurde Prednison nach sechs Monaten ausgeschlichen, Avacopan jedoch weiter gegeben, fügte Prof. Hellmich hinzu.

Rituximab effektiver als Azathioprin

Geklärt wurde außerdem inzwischen, dass Rituximab in der remissionserhaltenden Therapie wirksamer ist als Azathioprin. Auch schwere Rezidive kann es besser verhindern. Mit der Dauer der Remissionserhaltung mit Rituximab befasste sich eine weitere Studie. Sie zeigte, dass das Rezidivrisiko im Verlauf von 4,5 Jahren signifikant geringer ist, wenn Rituximab für 36 Monate verabreicht wurde, als wenn man die Therapie nach 18 Monaten beendete. Neue Sicherheitssignale traten trotz der längeren Therapie nicht auf.

Bei der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) muss man eine mit MPO-ANCA assoziierte Form und eine ANCA-negative Form, die mit Interleukin-5 assoziiert ist, unterscheiden. Bei der ersten Form erscheint vor allem eine B-Zell-Blockade sinnvoll, bei der zweiten eine IL-5-Blockade. Tatsächlich hat der IL-5-Antagonist Mepolizumab die Dauer der Remission bei ANCA-negativer EGPA in einer placebokontrollierten Studie signifikant verlängert.

Quelle: 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin*

* Online-Veranstaltung