Paclitaxel-Ballons und -Stents werden bei PAVK weiterhin kritisch gesehen

Ende 2018 sorgte ein systematisches Review inkl. Metaanalyse für Verunsicherung.* Das Team um den interventionellen Radio­logen Dr. Konstantinos Katsanos aus Griechenland fand nach der Analyse von 28 randomisierten Studien heraus: PAVK-Patienten, die femoral und/oder popliteal mit einem paclitaxelbeschichteten Stent oder Ballon versorgt worden waren, wiesen nach zwei und fünf Jahren eine höhere Gesamtsterblichkeit als die Kontrollgruppen auf (relatives Risiko 1,68 und 1,93). Letztere hatten meist eine perkutane transluminale Angioplastie (ggf. mit Metallstent) erhalten.

Als Reaktion auf dieses Sicherheitssignal wurde im März das Vascular Leaders Forum einberufen, ein internationales Expertentreffen mit 100 Interessenvertretern. Zu ihnen zählten Mediziner verschiedener Fachrichtungen ebenso wie Gesandte der Fachgesellschaften, Patientenvertreter und Behördenmitarbeiter (z.B. Food and Drug Administration). Auch Industrievertreter durften dem Forum beiwohnen, hatten aber kein Rederecht. Nun haben zwei US-amerikanische Kollegen Diskussion und Evidenzlage zusammengefasst.¹

Methodik der Metaanalyse liefert genug Angriffsfläche

Folgende Schwächen der Meta­analyse taten sich auf:

• Die 28 Studien untersuchten als primären Endpunkt die Gefäßdurchgängigkeit (i.d.R. nach einem Jahr), nicht die Langzeitsterblichkeit.
• Nur in drei Studien wurden die Patienten über fünf Jahre nachverfolgt, wobei die Kontrollgruppe entweder sehr klein war, Teilnehmer im Follow-up verloren gingen oder im Verlauf mitunter ebenfalls ein paclitaxelbeschichtetes Device eingesetzt wurde.
• Informationen über die genaue Todesursache gab es lediglich in zwei Studien: Hier ließ sich kein spezifischer Nachteil von Paclitaxel erkennen.
• Die Autoren der Metaanlyse postulierten eine Dosis-Zeit-Beziehung, die es so nicht gibt. Zudem konnten sie selbst keinen plausiblen pathophysiologischen Mechanismus identifizieren.

Die beiden US-Experten halten einen kausalen Zusammenhang zwischen Paclitaxel-Dosis und Mortalität für „außerordentlich unwahrscheinlich“. Als Argumente führen sie die langjährige Erfahrung mit deutlich höheren Wirkstoffdosen in der Brustkrebstherapie und die vielen Tausend KHK-Patienten ins Feld, deren beschichteten Stents in den Koronarien keinen Einfluss auf die Sterblichkeit haben. Das Signal der Metaanalyse wollen die Kollegen trotzdem nicht herunterspielen: Zwischen Zufallsfund, methodischen Fehlern und einem tatsächlich existierenden Nachteil halten sie alles für möglich.

Klinische Studien sollten weiterlaufen

Bis auf Weiteres gelten also Empfehlungen in Anlehnung an die FDA:

• partizipative Entscheidungsfindung abhängig von Situation und Anatomie (z.B. könnten Patienten mit chronischer Extremitäten­ischämie eher vom Paclitaxel-Device profitieren als diejenigen im Rutherford-Stadium 2–3)
• Alternativen bevorzugen (nicht-beschichtete Stents oder Ballons, chirurgische Revaskularisierung, Pharmakotherapie etc.)
• Paclitaxel-Beschichtung erwägen, wenn der Benefit der Intervention die potenziell erhöhte Mortalität überwiegt 
• kürzere Kontrollabstände nach dem Eingriff und Dokumentation

Klinische Studien mit informierten Teilnehmern sollten nach Sicht der Experten weiterlaufen – allerdings mit einer besseren Methodik und ergänzt durch Register mit Patienten aus dem „echten Leben“.

* Katsanos K et al. J Am Heart Assoc 2018; 7: e011245; doi: doi.org/10.1161/JAHA.118.011245

Quelle:
1. Beckman JA, White CJ et al. Circulation 2019; doi: doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041099