Palpitationen abklären ohne zu stolpern

Auch wenn Patienten besorgt den Hausarzt aufsuchen – in mehr als 50 % der Fälle sind die geschilderten Palpitationen harmlos, schreiben Professor Dr. Charbel Abi Khalil, Weill Cornel Medicine Qatar, Doha-Qatar, und Kollegen. Lassen Sie sich von Ihrem Patienten genau beschreiben, wie häufig das Herzstolpern auftritt und wie genau das Herz schlägt (schnell? unregelmäßig?). Er soll erklären, wie lange die Attacken dauern und ob es bestimmte Auslöser wie Kaffee, Alkohol oder körperliche Belastung gibt.

Außerdem sollten Sie überprüfen, ob Begleiterkrankungen vorliegen: Bei einer kardialen Vorerkrankung würde man eher Arrhythmien vermuten, eine psychische Störung könnte auf eine Panikattacke hinweisen. Bei der körperlichen Untersuchung achten Sie auf Zeichen einer Herzinsuffizienz. Herzgeräusche oder auffällige Herztöne können auf Klappenvitien oder strukturelle Herzerkrankung hinweisen.

Da Palpitationen nicht nur kardiale Ursachen haben können (s. Kasten), veranlassen Sie als Nächstes einige Blutuntersuchungen. Die Autoren empfehlen ein großes Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte, Nieren- und Schilddrüsenwerte. Mit diesen Tests erfassen Sie häufige metabolische Arrhythmieursachen. Hyperthyreose und Thyreotoxikose wurden mit Vorhofflimmern und ventrikulären Rhythmusstörungen assoziiert. Elektrolytstörungen und Nierenversagen können Arrhythmien begünstigen.

Metabolische Ursachen einer Arrhythmie ausschließen

Um möglichen kardialen Ursachen auf die Spur zu kommen, sollten Sie ein 12-Kanal-EKG schreiben, denn viele Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern bzw. -flattern oder AV-Blockierungen lassen sich anhand des Ruhe-EKG diagnostizieren. Darüber hinaus erfassen Sie arrhythmogene Faktoren, etwa Repolarisationsstörungen, kurzes PR-Intervall oder langes QT. Die meisten Patienten befinden sich im Sinusrhythmus, wenn das EKG geschrieben wird, aber das schließt eine Arrhythmie nicht aus.

Fällt das Ruhe-EKG normal aus, bieten Sie Ihrem Patienten ein Langzeit-EKG (Holter-EKG) an, dessen Dauer sich nach der Häufigkeit der Palpitationen richtet: Bei Patienten, die jeden Tag Herzstolpern bemerken, genügt ein 24-Stunden-EKG. Ein EKG über 48 Stunden ist angezeigt, wenn Palpitationen fast täglich auftreten. Ein 7-Tage-Monitoring hilft, wenn Patienten über seltenere Episoden berichten.

Bei auffälligem Ruhe-EKG den Kardiologen hinzuziehen

Falls das Langzeit-EKG keine Rhythmusstörungen aufzeichnet, kann ein Loop-Recorder sinnvoll sein, der ein längeres Monitoring als ein Holter-EKG erlaubt. Aktuelle Leitlinien empfehlen ein Monitoring mit dem Loop-Recorder für Patienten mit rezidivierenden Synkopen oder Palpitationen, bei denen eine kardiale Ursache vermutet wird, aber das Ruhe-EKG und das Langzeit-EKG keine definitive Diagnose ergeben haben.

Manche Patienten mit Palpitationen sollten Sie zügig an einen Kardiologen überweisen:

• Patienten, in deren Familie eine kardiale Erkrankung bzw. ein Todesfall in jungem Alter aufgetreten ist,
• Patienten mit einem auffälligen Ruhe-EKG,
• wenn Palpitationen mit gelegentlichen Brustschmerzen, Synkopen oder Benommenheit einhergehen.

Patienten mit anhaltenden Brustschmerzen, Herzinsuffizienz-Symp­tomatik oder mit einer Verletzung, die sie sich aufgrund eines Bewusstseinsverlusts zugezogen haben, gehören umgehend in die Notaufnahme.

Quelle: Khalil CA et al. BMJ 2017; online first