Porphyrie: UV-Schutz und Ultraschalluntersuchungen schützen Haut und Leber
Porphyrin-Zwischenprodukte bilden unter UV-Licht Sauerstoffradikale. Akkumulieren sie in der Haut, werden exponierte Stellen stark geschädigt (links). Manchmal zeigen sich Porphyrien auch durch eine Rotfärbung des Urins (rechts).
© wikimedia/Chern; wikimedia/Chen GL, Yang DH, Wu JY, Kuo CW, Hsu WH
Porphyrien sind meist erblich bedingte Stoffwechselstörungen, bei denen es zur Akkumulation von Zwischenprodukten der Häm-Synthese kommt. Häm ist in zahlreichen Enzymen vorhanden, darunter auch in dem Arzneimittel abbauenden Cytochrom P450 in der Leber. Außerdem können Porphyrine mit Licht interagieren. Entsprechend gibt es zwei Hauptformen: Die akuten Porphyrien, die im Zusammenhang mit dem hepatischen Arzneimittelabbau stehen, und die nicht-akuten, die zu lichtbedingten Dermatosen führen.
In Urin nach Porphobilinogen und Aminolävulinsäure suchen
Die akute Porphyrie ist gekennzeichnet durch akute, diffuse Abdominalkoliken, häufig verbunden mit Übelkeit, Erbrechen und Obstipation, seltener mit Diarrhö, schreiben Professor Dr. Anna E. Minder und ihre Kollegen vom schweizerischen Versorgungsnetzwerk für Porphyrie am Stadtspital Triemli in Zürich. Begleitend kommt es häufig zu psychischen Symptomen, Hypertonie, Tachykardie und Hyponatriämie – Entzündungszeichen fehlen. Eine Rotfärbung des Urins ist möglich. Die Porphyrie manifestiert sich für gewöhnlich nach der Pubertät und kann ab diesem Zeitpunkt in jedem Alter auftreten. Auslöser sind u.a. CP450-metabolisierte Medikamente, übermäßiger Alkoholkonsum, Stress und mangelnde Kohlenhydratzufuhr (z.B. nach bariatrischer OP oder Diäten). Verdächtig ist auch ein Guillain-Barré-ähnliches Krankheitsbild, das sich z.B. kurz nach dem Auftreten von Abdominalkoliken oder unter einer neu angesetzten Medikation ausgebildet hat. Dies gilt vor allem, wenn eine Guillain-Barré-spezifische Therapie nicht anschlägt.
Die akute Porphyrie-Attacke lässt sich einfach über Aminolävulinsäure- und Porphobilinogenlevel im Spontanurin nachweisen. Während eines Schubs ist das Porphobilinogen mindestens 5-fach, meist aber 20- bis 50-fach erhöht. Für Aminolävulinsäure gilt Ähnliches. Zu beachten ist allerdings, dass die neurologischen Symptome teilweise erst spät auftreten, wenn die biochemischen Veränderungen bereits stark rückläufig und nicht mehr diagnostisch verwertbar sind. Nach einem positiven Screening-Test sollte der genaue Typ der Porphyrie zusammen mit einem Spezialisten bestimmt werden. Dieser ist für die weitere Familienabklärung ausschlaggebend (s. Kasten).
Prävention nach Gentest
Einige Porphyrien werden autosomal dominant vererbt. Bei unmittelbaren Nachfahren eines Betroffenen sorgt die Gendiagnostik für Klarheit darüber, ob die Mutation vererbt wurde. Falls ja, können Schulungen helfen, Provokationsfaktoren zu erkennen und zu meiden.
Die starken Schmerzen im akuten Schub lassen sich mit Opiaten lindern. Andere Analgetika wirken nicht. Metamizol ist in jedem Fall kontraindiziert, denn es wird über P450 abgebaut und kann dadurch selbst Schübe verursachen. Porphyrieunverträgliche Medikamente sollten durch geeignete Wirkstoffe ersetzt werden. Eine Übersicht der Substanzen bietet die englischsprachige Webseite drugs-porphyria.org. Bei schweren Schüben ist eine stationäre Einweisung nötig. Rezidive treten bei etwa 10 % der symptomatischen Patienten auf.
Mögliche Spätfolgen der akuten Porphyrie sind hepatozelluläre Karzinome. Das Risiko liegt mehr als 100-mal höher als in der restlichen Bevölkerung. Deshalb ist ab dem 50. Lebensjahr eine jährliche Leber-Sonographie zu empfehlen. Die Niereninsuffizienz als weitere mögliche Folge tritt v.a. bei rezidivierenden Schüben auf.
Entnommene Blutproben sofort in Alufolie einwickeln
Kutane Porphyrien entstehen durch die Akkumulation von Porphyrin-Zwischenprodukten in der Haut. Unter UV-Licht bilden sich hautschädigende Sauerstoffradikale. Läsionen beschränken sich daher auf exponierte Areale wie Hände, Gesicht, Unterarme und Fußrücken. Klinisch werden drei Formen unterschieden: die Blasen und Ulzera bildende Fotodermatose, die akute phototoxische Reaktion und eine seltene dritte Form, die zusätzlich zu den genannten Symptomen zu Mutilationen an den Händen und am Nasenrücken führen kann. Für den Verdachtsfall empfehlen die Autoren den Plasma-Fluoreszenzscan als Screeningtest, der eine Sensitivität und Spezifität von fast 100 % erreichen kann. Allerdings müssen die Blutproben dafür unbedingt sofort nach der Entnahme vor Licht geschützt werden – am besten mit Alufolie. In der Therapie der kutanen Porphyrien steht der konsequente Lichtschutz an erster Stelle. Dabei gilt es zu beachten, dass auch Licht durch Fensterscheiben schädlich sein kann. Neben der Therapie des Auslösers (z.B. Eisenüberladung der Leber, chronische Hepatitis, Hormonersatztherapie) kommen bei der Porphyria cutanea tarda Aderlässe zum Einsatz. Alternativ kann die Gabe von Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin wirksam sein. Bei Patienten mit erythropoietischer Protoporphyrie werden Melanozyten stimulierende Hormonpräparate eingesetzt. Die Therapie der weiteren kutanen Porphyrien, wie der Porphyria variegata und der hereditären Koproporphyrie, gestaltet sich schwierig. Hier bleibt letztlich nur, bekannte Provokationsfaktoren (z.B. porphyrieinduzierende Medikamente, UV-Licht) konsequent zu meiden.Quelle: Minder AE et al. Ther Umsch 2018; 75: 225-233
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Porphyrin-Zwischenprodukte bilden unter UV-Licht Sauerstoffradikale. Akkumulieren sie in der Haut, werden exponierte Stellen stark geschädigt (links). Manchmal zeigen sich Porphyrien auch durch eine Rotfärbung des Urins (rechts).
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