Reiserückkehrer mit Fieber und Magen-Darm-Symptomen auf Typhus untersuchen

Das enterische Fieber ist eine immer noch häufige Erkrankung mit geschätzten 136 000 Toten pro Jahr. Bei Reiserückkeh­rern und Migranten aus Endemiegebieten in Asien und Afrika sollte deshalb bei unklarem Fieber und zusätzlichen abdominellen Beschwerden an diese Differenzial­diagnose gedacht werden, schreiben Professor Dr. Buddha­ Basnyat­, Kath­mandu, und Kollegen.

Hervorgerufen wird die systemische Infektion durch Salmonella typhi oder paratyphi, wichtigste Infektionsquellen sind kontaminierte Nahrung oder Wasser. In Endemiegebieten sind eher Kinder und junge Erwachsene betroffen, bei Reiserückkehrern trifft es meist Erwachsene.

Das Fieber entwickelt sich nach einer sieben- bis vierzehntägigen Inkubationszeit typischerweise langsam ansteigend und erreicht nach rund einer Woche ein Plateau mit 39–40 °C. Dadurch lässt es sich gut von den eher schlagartig einsetzenden intermittierenden Fieberschüben bei Malaria unterscheiden, erläutern die Tropenmediziner.

Zusätzliche Symptome wie Durchfall, Erbrechen und diffuse abdominelle Schmerzen zusammen mit einer entsprechenden (Reise-)Anamnese weisen den Weg zur klinischen Verdachtsdiagnose. Zunehmende Schwäche, Eintrübung und gastrointestinale Blutungen sind Alarmzeichen eines voranschreitenden Infektionsgeschehens.

Serologie hat während der Akutphase kaum Aussagekraft

Das Blutbild mit Leukozytose, leichter normo- oder hypochromer Anämie und Thrombozytopenie sowie leicht erhöhte Lebertransaminasen und ein erhöhter CRP-Wert untermauern den Verdacht. Diagnosesichernd ist die Blutkultur, die mit einem Antibiogramm auch Resistenzdaten liefern sollte. Die Serologie einschließlich des Widal-Tests hat dagegen in der Akutphase keine große Aussagekraft.

Bis zum Eintreffen der Blutkultur- und Resistenzergebnisse wird symptomatisch mit Hydratation und Antipyretika sowie zusätzlich mit kalkulierter Antibiose behandelt – in der Regel oral. Persistierendes Erbrechen und Komplikationen machen meist eine i.v. Therapie erforderlich.

In der kalkulierten Antibiose gelten heute Breitband-Cephalosporine wie orales Cefixim und parenterales Ceftriaxon sowie orales Azithromycin als Mittel der ersten Wahl. Gegen die früheren Standardtherapeutika Chloramphenicol, Amoxicillin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol sowie zunehmend gegen Fluorchinolone sind viele Stämme von S. thyphi und paratyphi resistent. Daher lohnt auch der Blick in die jeweiligen nationalen Behandlungsleitlinien. Liegen die Laborergebnisse zur Erregerempfindlichkeit vor, sollte ggf. von der Breitspektrum-Antibiose auf ein passendes Antibiotikum mit engerem Wirkspektrum gewechselt werden.

Betroffene bleiben über viele Wochen infektiös

Das Fieber klingt meist innerhalb von 5–10 Tagen ab, in der Regel fühlen sich die Patienten schon früher wieder besser. Die Antibiotika­therapie erfolgt meist über insgesamt 7–14 Tage bzw. wird noch 5 Tage nach Fieberende fortgesetzt.

Rund 10 % der wieder symptomfreien Typhuspatienten scheiden noch über einige Wochen Bakterien aus und sind weiter infektiös. Bei einigen Patienten bleiben die Erreger sogar noch ein Jahr und länger im Stuhl nachweisbar. Patienten mit Gallenblasenerkrankungen sind überdurchschnittlich häufig betroffen. Dauerausscheider müssen langfristig mit hoch dosierter Antibiose behandelt werden, das Therapiemonitoring erfolgt durch wiederholte Stuhl­untersuchungen.

Schützen können sich die Reisenden durch Hygienemaßnahmen vor Ort und eine Typhus-Impfung vorab. Für sie stehen die attenuierte orale Lebendvakzine Ty21a und der Vi-Polysaccharidimpfstoff zur Injektion zur Verfügung.

Quelle: Basnyat B et al. BMJ 2021; 372: n437; DOI: 10.1136/bmj.n437