Remission ist die wichtigste Voraussetzung

Da die Diagnose Morbus Crohn häufig bei jungen Erwachsenen gestellt wird, sollte das Thema Familienplanung stets Teil der ärztlichen Beratung sein. Frauen, die entsprechende Informationen schon vor der Konzeption erhalten, können mit einem deutlich positiveren Schwangerschaftsverlauf rechnen, schreiben Dr. Elena Sonnenberg und Prof. Dr. Britta Siegmund von der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Viele Patientinnen befürchten, dass sie ihre Erkrankung vererben könnten. Tatsächlich ist das Risiko für das Kind bei einem betroffenen Elternteil fast achtfach erhöht. Verglichen mit anderen multifaktoriellen Erkrankungen kann die Gefahr aber als gering eingestuft werden.

Das A und O bei einer geplanten Schwangerschaft besteht darin, dass sich der M. Crohn möglichst in Remission befindet. Bei hoher Krankheitsaktivität sind häufiger Früh- oder Mangelgeburten zu erwarten. Als Marker für die Krankheitsaktivität dienen CRP und Calprotectin im Stuhl. Beide sollten bereits vor Schwangerschaftseintritt und dann mindestens einmal pro Trimester kontrolliert werden. Außerdem empfiehlt sich bei Kinderwunsch eine Substitution mit 400 µg Folsäure und 100-150 µg Jod pro Tag. Alkohol und Nikotin sollten – wie für gesunde Frauen auch – tabu sein.

Methotrexat und Upadacitinib vor der Konzeption absetzen

Ein wichtiger Punkt ist die Einnahme der Medikamente zur Therapie des Morbus Crohn. Methotrexat gilt als potenziell teratogen und sollte einen bis drei Monate vor der Konzeption abgesetzt werden. Dasselbe gilt für JAK-Inhibitoren (Upadacitinib). Azathioprin gilt als sicher, eine laufende Therapie kann in der Schwangerschaft beibehalten werden. Ergibt sich die Indikation jedoch erst in der Schwangerschaft, sollte man mit Azathioprin nicht beginnen. Zum einen dauert es zu lange, bis die Wirkung einsetzt. Zum anderen sind Nebenwirkungen wie Pankreatitis, Hepatopathie oder schwere Leukopenie möglich, was man gerade in dieser Phase nicht riskieren sollte. 

Bei den Biologika handelt es sich um relativ junge Substanzen. Daher sind die vorliegenden Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft begrenzt. Hinsichtlich der Anti-TNF-Antikörper wie Adalimumab oder Infliximab überblickt das nordamerikanische PIANO*-Register immerhin 1.490 Schwangerschaftsverläufe. Als Fazit lässt sich festhalten: Fehlbildungen, Aborte, Früh- oder Mangelgeburten und Infektionen während des ersten Lebensjahres kamen nicht häufiger vor. Ebenfalls als sicher gelten Vedolizumab und Ustekinumab, auch wenn diese Einstufung auf einer deutlich schmaleren Datenbasis beruht.

Alle zur Therapie des Morbus Crohn zugelassenen Biologika sind monoklonale IgG1-Antikörper. Sie gelangen aufgrund ihrer Größe erst nach der 20. Schwangerschaftswoche allmählich in den kindlichen Organismus. Fehlbildungen sind also nicht zu befürchten. Damit auch zu Beginn des 2. Trimesters die Konzentration für das Ungeborene niedrig bleibt, galt lange Zeit die Empfehlung, die Substanzen zu diesem Zeitpunkt abzusetzen.

Biologikagabe sollte fortgesetzt werden

Inzwischen empfehlen die Leitlinien keine Therapiepause mehr, um das Risiko eines Krankheitsschubs zu reduzieren. Nur bei ausdrücklichem Wunsch der Patientin und länger bestehender Remission sollte man nach der neuen ECCO**-Leitlinie ab der 24. Schwangerschaftswoche pausieren. Die nordamerikanischen Empfehlungen sehen die letzte Biologikadosis etwa sechs bis zehn  Wochen vor dem Entbindungstermin vor. Danach sollte die Therapie schnellstmöglich wieder aufgenommen werden.

Kortikosteroide zur Schubtherapie sollten in der Schwangerschaft so kurz wie möglich eingesetzt werden. Neben den bekannten unerwünschten Wirkungen bei der werdenden Mutter sind bei längerer Einnahme auch Störungen des kindlichen Glukosestoffwechsels zu befürchten. Nach der Entbindung ist es daher ratsam, bei ihm häufiger den Blutzucker zu kontrollieren. Außerdem fand sich im bereits erwähnten PIANO-Register ein Zusammenhang zwischen Kortikoidgabe und intrauteriner Wachstumsretardierung bzw. Frühgeburten. Allerdings lag in diesen Fällen bei den Schwangeren eine erhöhte Krankheitsaktivität vor, was eine Erklärung für diese Auswirkungen sein könnte. Als Alternative zu Prednisolon kommt Budesonid infrage, welches in einigen Fallserien keine unerwünschten Schwangerschaftsausgänge nach sich zog.

Was tun, wenn der M. Crohn zu Beginn der Schwangerschaft zunehmend aktiv wird? Hat die Patientin bisher keine Biologika erhalten, sollte man mit Anti-TNF-Antikörpern beginnen, empfehlen die beiden Autorinnen. Bei Unverträglichkeit oder Wirkverlust kommt Ustekinumab infrage. Tritt der Schub nach der 37. Schwangerschaftswoche ein, gilt es eine frühzeitige Entbindung ins Auge zu fassen. In der Regel ist diese vaginal möglich. Nur bei rektovaginalen Fisteln oder perianalem Befall sollte man einer Sectio den Vorzug geben.

* Pregnancy Inflammatory bowel disease And Neonatal Outcomes
** European Crohn‘s and Colitis Organization

Quelle: Sonnenberg E, Siegmund B. Dtsch Med Wochenschr 2024; 149: 46-56; DOI: 10.1055/a-1979-6267