Rheumatiker sterben an Herz und Lunge

Mehr als die Hälfte der Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) leidet an mindestens einer Erkrankung des kardiovaskulären Systems. Das Gefäßrisiko wird vor allem durch drei Faktoren gesteigert:

• Aktivität der Gelenkentzündung
• eingesetzte Antirheumatika
• zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren

Dabei zeigte sich, dass eine Reduktion oder Elimination der rheumatischen Aktivität auch das Herz-Kreislauf-Risiko günstig beeinflusst, schreibt Professor Dr. Klaus Krüger,­ Rheumatologisches Praxiszentrum, München. Der stärkste Effekt konnte für TNF-α-Blocker gezeigt werden, sie schafften je nach Studie eine Reduktion um 30–70 %. Allerdings sind sie bei Herzinsuffizienz der NYHA*-Stadien III–IV kontraindiziert.

Diese Einschätzung ist jedoch umstritten, da sie auf einer einzelnen, älteren Studie mit Infliximab in Überdosis (10 mg/kg KG) beruht. Andere Biologika wirken wahrscheinlich ebenfalls kardioprotektiv, wurden aber nicht genau geprüft.

Eine Sonderrolle spielt Hydroxychloroquin, es hat zwar nur einen schwachen entzündungshemmenden Effekt, wirkt aber günstig auf Blut­zucker, Blutdruck und Lipidwerte. Das kardiovaskuläre Risiko der bei RA häufig eingesetzten NSAR gilt entgegen früheren Ansichten als überschaubar, eine Metaanalyse kommt auf drei zusätzliche kardiovaskuläre Ereignisse pro 1000 Patientenjahre. Ein höheres kardiovaskuläres Risiko als NSAR besitzen in der Langzeitanwendung Glukokortikoide, v.a. bei Tagesdosen ab 5 mg.

Die einzige systemische RA-Manifestation mit steigender Prävalenz und ungünstiger Prognose ist die interstitielle Lungenerkrankung (ILD). Einer kürzlich publizierten dänischen Studie zufolge beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 61 %. Unter den biologischen DMARD** besitzen Rituximab und Abatacept günstige Effekte auf die pulmonalen Befunde. Im Falle von TNF-α-Inhibitoren wurden sowohl Verbesserungen als auch Verschlechterungen der ILD beobachtet.

Methotrexat nicht mehr kontraindiziert

Für das früher als kontraindiziert eingestufte Methotrexat wurde inzwischen eine deutliche Verbesserung der Prognose gezeigt. Als optimale Therapieoptionen für Patienten mit ILD gelten inzwischen die Methotrexat-Kombinationen mit Abatacept oder Rituximab.

Unter Kortikoidtherapie die Knochendichte kontrollieren

Eine weitere wichtige Begleit­erkrankung ist die Niereninsuffizienz: Sie schränkt die Therapiemöglichkeiten zwar deutlich ein (s. Tabelle). Aber selbst bei stark reduzierter glomerulärer Funktion finden sich in der Regel genügend Alternativen. Ein spezielles Problem der Glukokortikoidtherapie stellt die nicht selten gleichzeitig bestehende Osteoporose dar.

Wenn eine längere Anwendung wahrscheinlich ist, empfiehlt Prof. Krüger dringend, die Knochendichte zu messen. Die Therapie von Diabetes und Hypertonie muss unter der Steroidbehandlung eventuell nachjustiert werden. Und eine Behandlung mit Leflunomid kann die Blutdruckeinstellung erschweren.

* New York Heart Association
** disease-modifying anti-rheumatic drugs

Quelle: Krüger K. Internist 2018; 59: 341-351