Rheumatisches Vorhofflimmern ist anders

Bisher fehlten Vergleichsstudien

Patienten mit Vorhofflimmern als Spätfolge eines rheumatischen Fiebers unterscheiden sich deutlich von Leidensgenossen, deren atriale Fibrillation (AF) andere Ursachen hat: Sie sind im Schnitt wesentlich jünger, überwiegend weiblich und haben häufig eine bereits fortgeschrittene Herzklappenerkrankung. Deshalb empfehlen die Leitlinien bisher, in dieser Patientengruppe auf Nicht-Vitamin-K-Antagonisten zu verzichten. Vergleichsstudien zwischen den alten und neuen Substanzgruppen fehlten bisher jedoch, schreiben Prof. Dr. Stuart Connolly von der McMaster Universität in Hamilton und Kollegen.

Die Autoren verglichen die Wirksamkeit und Sicherheit des Faktor-Xa-Inhibitors Rivaroxaban mit der von Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Teilnehmer waren ausschließlich AF-Patienten mit echokardiografisch gesicherter rheumatischer Herzerkrankung. Zusätzlich musste mindestens ein weiterer Risikofaktor für einen Hirninsult vorliegen. Dazu zählten zum Beispiel ein CHA2DS2-VASc-Score von mindestens zwei Punkten, ein Mitralvitium oder ein linksatrialer Thrombus. Die Probanden erhielten randomisiert entweder eine Standarddosis Rivaroxaban oder INR-angepasst einen Vitamin-K-Antagonisten. Primärer Endpunkt war eine Kombination von Schlaganfall, systemischer Embolie, Herzinfarkt und Tod vaskulärer beziehungsweise unbekannter Ursache. 4.531 AF-Patienten im mittleren Alter von 51 Jahren waren eingeschlossen, davon 72 % Frauen.

In der Intention-to-treat-Analyse erreichten aus der Rivaroxaban-Gruppe 560 Teilnehmer den primären Endpunkt im Vergleich zu 446 unter dem Vitamin-K-Antagonisten. Die mittlere Überlebenszeit lag mit Rivaroxaban bei 1.599 Tagen und mit dem VKA bei 1.665 Tagen, was einem signifikanten Unterschied entsprach.

Somit erwies sich die Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten bei rheumatisch bedingtem Vorhofflimmern als günstiger in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle. Schwere Blutungen traten in beiden Gruppen gleich häufig auf. Das Ergebnis stützt demnach die bisherigen Leitlinienempfehlungen zur Insultprävention. 

Quelle: Connolly SJ et al. N Engl J Med 2022;  DOI: 10.1056/NEJMoa2209051