Rückenschmerzen: Depression und Angst sind Warnzeichen für eine Chronifizierung

Bei der weiteren Versorgung hilft die soeben aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie „Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ nur bedingt weiter. Neu darin: die Empfehlung, psychosoziale Faktoren von Anfang an zu beachten, als Analgetika bevorzugt NSAR einzusetzen und den Schmerz möglichst früh multidisziplinär anzugehen.

„Von Akupunktur bis Wärme alles ausprobieren“

Ansonsten gibt es eigentlich nur für Bewegungstherapie, Reha-Sport und Entspannungstechniken (bei drohender Chronifizierung) echte Evidenz. Damit rät die Leitlinie praktisch von allem anderen wie Akupunktur, Wärmeanwendung, Kinesiotaping, transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) etc. mehr oder weniger ab. Das geht aber eindeutig an der Praxis vorbei, betonte Dr. Oliver Emrich, Allgemeinarzt und Anästhesist vom Schmerzzentrum Ludwigshafen. „Für 90 % der Fälle, die wir behandeln, gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien“, mahnte der Kollege. Deshalb müsse man von Akupunktur bis Wärme alles probieren und schauen, was dem Patienten guttut. Grundsätzlich rät Dr. Emrich dazu, nach vierwöchiger Beschwerdepersistenz trotz aller angewandten Optionen die Betroffenen zum Spezialisten (z.B. Neurologen, Orthopäden, Schmerztherapeuten) zu überweisen. Er präsentierte den Fall eines Mittdreißigers, der zunächst nach einem Sturz starke Rückenschmerzen hatte, die sich durch Physiotherapie lindern ließen. Etwa einen Monat später erlitt er nachts im Bett einen „Hexenschuss“ und war praktisch bewegungsunfähig. Nach zwei Monaten erfolgloser Behandlung kam der Patient in das Schmerzzentrum. Die körperliche Untersuchung ergab den Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall L4/5 mit Wurzelbeteiligung sowie eine myofaszielle Kettenschmerzsymptomatik.

Beim Prolaps muss der Chirurg warten

Der Bandscheibenvorfall bestätigte sich dann im MRT, aber heißt das jetzt, gleich ab in den OP? Nein, sagte der Experte. Schon vor Jahren zeigte sich in der SPORT-Studie die Operation der konservativen Therapie auf lange Sicht kaum überlegen. Selbst Neurochirurgen schreiben in ihrer aktuellen Leitlinie: „Bis zu 90 % der symptomatischen Prolapse lassen sich durch eine konservative Therapie beherrschen“ und sprechen beiden Strategien auf lange Sicht den gleichen Erfolg zu. Abgesehen davon sollte man nie direkt nach der Bildgebung eine invasive Intervention einleiten, erklärte der Referent. Im vorgestellten Fall gelang es, mit weiterer Physio­therapie die Beschwerden innerhalb von acht Wochen zu lindern, und dann dominierte – wie bei einer Vielzahl der Patienten mit unspezifischem Rückenschmerz – die myofaszielle Komponente. Pathophysiologisch steckt eine Dysfunktion der Endplatte mit Entzündungsreaktion dahinter. Die Durchblutung sinkt und das Milieu übersäuert. Neben einer ausreichenden Analgesie bilden diese Mechanismen die Ansatzpunkte der Therapie – „und da ist dann eben jedes Mittel recht, das in der Praxis hilft“, so Dr. Emrich.