Elektrische Impulse können Neuralgien lindern, wenn Tabletten nicht ausreichen

Eine Hypersensitivität kann durch schmerzhafte Reize ebenso hervorgerufen werden wie durch nicht schmerzhafte. Außerdem kommt es häufig zu unvorhersehbaren Paroxysmen, so der Schmerztherapeut Markus­ Geuting­ von der Klinik Löwenstein. Bei 30–50 % der Patienten mit neuropathischem Schmerz finden sich Zeichen einer autonomen Beteiligung wie Temperaturveränderungen und Schwellungen. Für die initiale medikamentöse Therapie (s. Kasten) bieten sich Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin  und trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin an. Bei mangelndem Effekt oder Nebenwirkungen existiert eine schwache Zweitlinien­empfehlung für Capsaicin-Hochdosispflaster, Lidocain-Pflaster und Tramadol, erklärt der Schmerztherapeut. Für pharmakologische Kombinationstherapien sieht er noch keine ausreichende Evidenz. Invasive Verfahren dagegen können die Therapie wirksam ergänzen, wenn die Indikation korrekt gestellt wird.

Pharmakotherapie hilft nur jedem Dritten

Als Ziel der medikamentösen Behandling gilt eine Schmerzreduktion um 30–50 %, verbunden mit dem Erhalt der Arbeitsfähigkeit und einer Verbesserung von Schlaf und Lebensqualität. Aber nur 30–40 % der Patienten lassen sich befriedigend einstellen. Sind die konservativen Optionen ausgeschöpft und psychia­trische Kontraindikationen (z.B. Substanzabhängigkeit) ausgeschlossen, kommen invasive Verfahren infrage. Aktuell werden bei therapieresistenten neuropathischen Schmerzen vor allem elektrische, invasive Verfahren der Neuromodulation angewandt. Lokal begrenzte und isolierte Schmerzareale lassen sich z.B. mit einer peripheren Nervenstimulation (PNS) oder der peripheren Nervenfeldstimulation behandeln. Voraussetzung ist, dass sich der Schmerz nicht einer spezifischen Nervenwurzel zuordnen lässt oder nur oberflächlich besteht. Als Indikationen nennt der Autor z.B. Trigeminusneuralgie, Clusterkopfschmerz und Interkostalneuropathie.

Phantomschmerz lässt sich minimalinvasiv behandeln

Zur Behandlung mononeuropathischer Schmerzen (z.B. Engpasssyndrome, Neuralgien, Phantomschmerz) gibt es eine neue minimalinvasive PNS-Technik mit extrakorporalem Stimulator. Wenn die PNS nicht in Betracht kommt, stehen noch weitere, invasivere Verfahren wie die Dorsal Root Ganglionstimulation (DRG) und die Rückenmarkstimulation zur Verfügung. Lokalisierte Schmerzsyndrome, die ein bis zwei Nervenwurzeln betreffen und auf eine Schädigung peripherer Nerven hinweisen, können mit der gepulsten Radiofrequenzablation oder der DRG behandelt werden. Als Indikationen nannte der Schmerztherapeut z.B. die Postzosterneuralgie und das komplexe regionale Schmerzsyndrom.

Medikamentenpumpe als weitere Option

Patienten mit regional begrenzten Schmerzen, die mehr als zwei Nervenwurzeln betreffen (z.B. Rücken-Beinschmerzen), können mit der Rückenmarkstimulation behandelt werden. Gleiches gilt, wenn ein zentrales neuropathisches Schmerzsyndrom vorliegt. Ist die Behandlung erfolglos, kann auch hier eine Medikamentenpumpe für Abhilfe sorgen. Bei neuropathischen Schmerzen multipler Areale – z.B. wegen Tumoren – ist eher eine intrathekale Behandlung angezeigt. Nervenwurzelblockade und gepulste Radiofrequenzablation lassen sich auch in der präoperativen Diagnostik einsetzen. Gelingt der Versuch, sagt dies mit 95%iger Wahrscheinlichkeit den Erfolg einer späteren permanenten Dorsal Root Ganglionstimulation voraus. Versagt die Therapie, kann eventuell eine Medikamentenpumpe für Abhilfe sorgen.

Quelle: Geuting M. Schmerzmedizin 2018; 34: 38-41