Schlaganfallprophylaxe: NOAK setzen sich immer mehr durch

Die erste Zulassungsstudie für ein NOAK-Präparat wurde 2009 veröffentlicht. Heute empfehlen sämtliche Fachgesellschaften die Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien als Medikament der Wahl zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern. Für Vitamin-K-Antagonisten ist da kaum mehr Platz, erklärte Professor Dr. Stefan­ Hohnloser­ vom Universitätsklinikum Frankfurt.

Bereits in den Zulassungsstudien konnten Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban ihre Überlegenheit gegenüber Warfarin beweisen. Auch die Real-World-Daten aus Registerstudien bestätigen: In puncto Schlaganfallprävention liegen NOAK vorne. So beispielsweise in einer US-amerikanischen retrospektiven Kohortenstudie aus dem vergangenen Jahr mit knapp 450 000 Patienten unter Warfarin, Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban.

Vergleich mit Phenprocoumon fällt aus wie der mit Warfarin

Patienten, die eines der drei NOAK erhielten, hatten ein deutlich geringeres Risiko für thromboembolische Schlaganfälle oder intrakranielle Blutungen. Auch die Gesamtmortalität war in den NOAK-Gruppen niedriger als unter Warfarin. Die Ergebnisse bei diesen drei Parametern demonstrieren einen Klasseneffekt, betonte Prof. Hohnloser. Die einzelnen Präparate unterscheiden sich diesbezüglich nur leicht voneinander.

Größere Unterschiede zwischen den Wirkstoffen finden sich dagegen im Hinblick auf die Inzidenz schwerer extrakranieller Blutungen: Lediglich Apixaban erwies sich gegenüber Warfarin auch in diesem Endpunkt als deutlich überlegen. „Das ist ein wirklich großer Vorteil von Apixaban“, erklärte der Experte. Für Dabigatran und Rivaroxaban konnte keine solche Überlegenheit gezeigt werden. Vor allem unter Rivaroxaban waren schwere extrakranielle Blutungen häufiger als unter Warfarin.

Dass die in den Zulassungs- und Versorgungsstudien erlangten Ergebnisse nicht nur für den Vergleich mit Warfarin gelten, sondern in gleicher Weise auch für Phenprocoumon, beweist eine deutsche retrospektive Datenbankanalyse mit über 60 000 Patienten. Diese ergab „exakt dasselbe wie mit Warfarin“, betonte Prof. Hohnloser: eine deutliche Reduktion der Inzidenz von Schlaganfällen. Schwere Blutungen allgemein und gastrointestinale Blutungen im Besonderen traten unter Apixaban deutlich seltener auf als unter Phen­procoumon. Dabigatran war dem VKA hinsichtlich des allgemeinen Blutungsrisikos überlegen, nicht aber im Hinblick auf gastrointestinale Blutungen. Unter Rivaroxaban kam es sogar zu mehr GI-Blutungen als unter Phenprocoumon, die Inzidenz sonstiger Blutungen war ähnlich wie unter dem VKA.

Insgesamt werden heute mehr Patienten mit Vorhofflimmern antikoaguliert denn je. Dabei setzen sich NOAK mehr und mehr durch. Daten aus den Jahren 2011 bis 2016 zeigen für Deutschland eine deutliche Reduktion der Schlaganfallinzidenz unter zunehmendem Gebrauch von NOAK und abnehmendem Einsatz von VKA – und das, wie Prof. Hohnloser hervorhob, unabhängig vom CHA₂DS₂-VASc-Score und über den gesamten Zeitraum hinweg. Trotz der Unterschiede im Blutungsrisiko zwischen den Präparaten haben schwere Blutungen seit Einführung der Wirkstoffe nicht zugenommen.

Quelle: Rhein-Main-Herztage 2020