Schweres Asthma: Individuelle Symptomkontrolle durch Biologika

Lange Zeit waren Kortikosteroide die einzigen immunmodulierenden Arzneistoffe in der Asthmatherapie. Mit der Entwicklung der zielgerichteten Biologika besteht Hoffnung, dass nun auch sehr schwer erkrankten Asthmapatienten zielgerichtet geholfen werden kann, schreiben Dr. ­Ravi K. ­Viswanathan und Professor Dr. ­William W. ­Busse von der University of Wisconsin.

Diese Patienten der GINA*-­Stufe 4/5 bleiben trotz maximal ausgereizter Therapie mit den klassischen Controllern und Relievern symptomatisch und haben ein hohes Risiko für Exazerbationen. Zusätzlich sind sie häufig durch die Einnahme von oralen Kortikosteroiden belastet. Für diese schwer Betroffenen empfiehlt die GINA-Leitlinie die Biologika, die vielen Patienten erstmals eine längere symptomfreie Zeit und eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität bieten.

„Schwierig zu behandeln“ von „schwer“ differenzieren

Die Herausforderung bei der Verordnung der Biopharmazeutika liegt darin, die geeigneten Patienten zu identifizieren, erklären die Immunologen. So sollte zunächst beachtet werden, dass die Leitlinie zwischen „schwerem Asthma“ und „schwierig zu behandelndem Asthma“ unterscheidet. Patienten der letztgenannten Kategorie haben Probleme mit der adäquaten Medikamenteneinnahme, sei es aufgrund mangelnder Therapietreue oder wegen Problemen bei der Handhabung der Inhalationsgeräte. Sie sind deshalb weiterhin symptomatisch. Auch starke Raucher gehören in diese Gruppe. Die schlechte Krankheitskontrolle bei Patienten der Gruppe mit schwerem Asthma besteht dagegen auch bei optimal durchgeführter Therapie fort.

Des Weiteren sollte der immunologisch-inflammatorische Phänotyp der Erkrankung bekannt sein. Die bisher zugelassenen Biologika eignen sich nämlich lediglich für das Th2-Zell-gesteuerte Asthma, bei dem verschiedene Interleukine wie IL-4, IL-5 und IL-13 als Entzündungsmediatoren beteiligt sind. Tatsächlich liegt dieser Phänotypus bei den meisten Patienten mit schwerer Form vor. Die Patienten erkranken typischerweise schon früh im Leben, sind zusätzlich allergisch sensibilisiert und/oder haben eine Blut- oder Atemwegs-­Eosinophilie.

Zugelassene Antikörper wirken an unterschiedlichen Stellen

Für die Therapie des Th2-gesteuerten schweren Asthmas zugelassen sind derzeit fünf Biologika, die an unterschiedlichen Stellen in der Signaltransduktionskaskade angreifen. Die Unterschiede im Wirkmechanismus erlauben es, Patienten spezifisch zu behandeln und auch häufig vorliegende, asthma­triggernde Begleit­erkrankungen wie allergische Rhinitis oder Nasenpolypen anzugehen.

Schon länger erhältlich für Kinder und Erwachsene mit schwerem Asthma ist den Autoren zufolge der monoklonale Anti-IgE-Antikörper Omalizumab, der alle zwei bis vier Wochen subkutan gegeben wird. Eingesetzt wird das Biologikum vor allem bei Patienten mit allergisch bedingter oder eosinophiler Erkrankung. Es reduziert dabei vor allem die Exazerbationsrate und vermag ggf. die Dosis inhalativer Kortikosteroide zu senken.

Bei Patienten mit fehlender allergischer Sensibilisierung können statt des IgE die Eosinophilen bzw. das von ihnen produzierte ­IL-5 ins Visier genommen werden. Eine ­IL-5-­Blockade reduziert Exazerbationsrate, Atemwegsinflammation und bronchiale Hyperreagibilität. Für die Behandlung des eosinophilen Asthmas stehen die beiden monoklonalen Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab und Reslizumab sowie der monoklonale, gegen den eosinophilen ­IL-5-Rezeptor gerichtete Antikörper Benralizumab zur Verfügung.

Am besten untersucht ist Mepolizumab als der erste Vertreter dieser Substanzgruppe. Zugelassen ist der alle vier Wochen subkutan zu applizierende IL-5-Antikörper bereits für Kinder ab sechs Jahre sowie für Jugendliche und Erwachsene. Benralizumab ist den Autoren zufolge für Patienten ab zwölf Jahre zugelassen, Reslizumab bisher nur für Erwachsene. Die IL-5-Blocker reduzieren die Exazerbationsrate, verbessern die Lungenfunktion und vermindern möglicherweise über die Reduktion der Eosinophilenzahl auch die überschießende Mukusproduktion in den unteren Atemwegen.

Dupilumab reduziert Bedarf an oralen Steroiden am stärksten

Das fünfte zugelassene Anti-Asthma-­Biologikum ist Dupilumab, ein IL-4α-Rezeptor-Antikörper, der durch die Rezeptorblockade die ­IL-4- und IL-13-abhängigen Signalwege unterbricht. Dieses breit ansetzende Biologikum eignet sich bisherigen Studien zufolge am bes­ten für Patienten mit eosinophilem Asthma und erhöhtem Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft (FeNO ≥ 25 ppb) sowie für Patienten mit atopischer Dermatitis oder nasalen Polypen, wobei diese Nebenerkrankungen ebenfalls durch den Wirkstoff gebessert werden. Dupilumab reduziert außerdem den Bedarf an oralen Kortikosteroiden deutlicher als die anderen Biologika und eignet sich deswegen auch bevorzugt für Patienten, die von diesen Medikamenten abhängig sind.

* Global Initiative For Asthma

Quelle: Viswanathan RK, Busse WW. Ann Allergy Astma Immunol 2020; 125: 137-149; DOI: 10.1016/j.anai.2020.04.031