„Sofortige Appendektomie ist schlicht Blödsinn“

Das Lebenszeitrisiko für eine akute Appendizitis beträgt in industrialisierten Ländern zwischen 6 % und 9 %, mit einem Häufigkeitsgipfel in der Adoleszenz. Das traditionelle pathogenetische Konzept nimmt einen unabwendbar progressiven Entzündungsprozess an, der ohne Operation über phlegmonöse und gangränöse Inflammation zwangsläufig in einer Perforation endet. Aber diese Vorstellung, deren therapeutische Konsequenz „sofort operieren“ lautet, ist schon etwa 130 Jahre alt. Inzwischen gibt es Daten, die Zweifel an diesem Konzept aufkommen lassen, erklärte Privatdozent Dr. Marc Reismann von der Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie der Charité, Berlin.

Möglicherweise stellt die phlegmonöse Appendizitis mit einer stärkeren Th2-Immunantwort eine andere Entität dar als die gangränöse/perforierende Form. Dazu passt eine Beobachtung aus Dr. Reismanns Klinik: Die Zahl von Eosinophilen und Basophilen war bei Kindern zwischen 7 und 14 Jahren mit phlegmonöser Appendizitis deutlich höher als bei Gleichaltrigen mit perforierender oder gangränöser Form. Dafür ließ sich bei der phlegmonösen Variante zwischen Symptombeginn und Krankenhausaufnahme kein Anstieg der CRP-Werte feststellen, während dieser bei den beiden anderen Formen sehr ausgeprägt war.

Phlegmonöse Variante heilt häufig auch ohne OP aus

Diese Daten machen es eher unwahrscheinlich, dass sich die phlegmonöse Entzündung zwangsläufig in die gangränöse fortentwickelt und diese weiter zur Perforation. Klinisch ist dies sehr relevant, da eine phlegmonöse Appendizitis häufig auch konservativ ausheilt.

In einer randomisierten schwedischen Pilotstudie aus dem Jahr 2015 wurde die Machbarkeit des konservativen Vorgehens bei 50 Kindern mit akuter nicht-perforierender Appendizitis untersucht. Die Teilnehmer erhielten entweder eine Antibiotikatherapie oder eine Operation. In der Appendektomiegruppe gab es weder Therapieversagen noch Komplikationen. Unter Antibiotika erreichten 92 % der Kinder Symptomfreiheit, 62 % wurden innerhalb des nächsten Jahres nicht operiert. Die konservative Therapie scheint also unter Studienbedingungen sicher zu sein. Die Herausforderung in der Praxis besteht darin, zwischen der perforierenden und nicht-perforierenden Variante sicher zu unterscheiden.

Auch bei der unkomplizierten akuten Appendizitis von Erwachsenen konnte bestätigt werden, dass das Risiko für Komplikationen nicht steigt, wenn man konservativ mit einer Antibiotikagabe beginnt, erklärte Univ.-Professor Dr. Winfried Barthlen von der Universitätsmedizin Greifswald. Eine aktuelle Metaanalyse von 2017 fand, dass nach der Appendektomie 99,4 % der Patienten im Folgejahr beschwerdefrei waren, nach konservativer Behandlung 72,6 %. Wenn man chirurgische Komplikationen, Nebeneffekte und Therapieversagen berücksichtigte, lag die Erfolgsrate bei 89,8 % versus 68,4 %. Allerdings wurde bei den Erwachsenen die Diagnose per CT gestellt und damit besser abgesichert. Das wäre bei Kindern nicht umsetzbar, sagte Prof. Barthlen.

Eltern drohten, in eine „richtige Klinik“ zu gehen

Der Versuch einer Beobachtungsstudie mit Kindern, eine konservative Strategie zu fahren, ist in Greifswald dann auch gründlich schiefgegangen, berichtete der Experte. Eltern, zuweisende Pädiater und Hausärzte waren extrem verunsichert und wollten die Kinder dem Experiment nicht aussetzen. „Offenbar ist in ihren Köpfen sehr fest verankert, dass der Schmerz im rechten Unterbauch eine sofortige Operation erfordert“, so Prof. Barthlen. Manche Eltern drohten, ihre Sprösslinge in eine „richtige Klinik“ zu bringen, wo sie anständig behandelt würden. In Lehrbüchern der Kinderheilkunde geistert immer noch die Empfehlung herum, einen Blinddarm innerhalb von vier bis sechs Stunden nach Beginn der Symptome zu operieren. „Das ist schlicht Blödsinn“, sagte der Pädiater. Es gibt inzwischen ausreichend Evidenz dafür, dass das Perforationsrisiko nicht von der Zeit abhängt, die bis zur Operation vergeht; bis zu 36 Stunden nach Symptombeginn ist alles im grünen Bereich. Prof. Barthlen ist überzeugt: „Man muss deshalb kein OP-Team im Nachtdienst mit einem kindlichen Wurm ärgern!“

Ein Kind mit Appendizitis-Verdacht sollte unter Einhaltung von Nahrungskarenz ins Bett gelegt werden sowie eine Infusion, Analgetika und Abführmittel erhalten. Gleichzeitig erfolgt die Diagnostik mit Sonographie, Blutbild und CRP. Viele „Blinddärme“ sind allein durch den Verzicht aufs Essen am nächsten Morgen deutlich besser. Wenn das nicht der Fall ist, wird im Laufe des Tages eine laparoskopische Appendektomie vorgenommen.