Spontane Koronararteriendissektion: Meist genügt eine konservative Therapie

Besteht diagnostische Unklarheit, kommen weitere Verfahren zum Einsatz (intravaskulärer Ultraschall, optische Kohärenztomographie bzw. CT-Angiographie). Ein SCAD-bedingter Herzinfarkt erfordert schließlich eine Schnittbildgebung des übrigen arteriellen Gefäßsystems (CT- oder MR-Angio). Eine frühzeitige Diagnose der spontanen Dissektion ist essenziell, weil die Therapie – anders als die des atherosklerosebedingten Infarktes – bevorzugt konservativ erfolgt. Es konnte angiographisch gezeigt werden, dass SCAD-Läsionen unter Pharmakotherapie abheilen, Blutfluss und Gefäßdurchmesser normalisieren sich. Klinische Stabilität vorausgesetzt, lassen sich etwa 80 % der Patienten erfolgreich medikamentös behandeln. Die perkutane Intervention (PCI) dagegen geht bei der Dissektion mit schlechteren Kurz- und Langzeit­ergebnissen einher. Sie schützt auch nicht vor Rezidiv­en, da sich diese meist in einem anderen Gefäß als initial bilden. In jedem Fall handelt es sich um eine komplexe Therapie­entscheidung, räumt Dr. Kim ein. Zumal die Empfehlungen bis dato nicht auf randomisierten Studien, sondern auf Expertenkonsens beruhen. Hochrisikomerkmale, die für eine Intervention sprechen, umfassen u.a.:

• anhaltender Brustschmerz und progrediente Ischämie
• signifikante Arrhythmien
• schwere proximale Dissektionen ggf. in mehreren Gefäßen
• unzureichender distaler Flow

Ob PCI oder koronarer Bypass, beide Interventionen bergen bei SCAD besondere Risiken. Patienten sollten drei bis fünf Tage im Krankenhaus bleiben, denn rezidivierende ischämische Ereignisse treten gerade in den ersten Tagen gehäuft auf. Falls eine Antikoagulation im Rahmen der Infarktversorgung angesetzt wurde, sollte man diese nach der Diagnose einer spontanen Koronararteriendissektion absetzen. Sonst droht womöglich eine Ausdehnung. Eine duale Plättchenhemmung dagegen kann in der Akut­phase erwogen und bis zu einem Jahr fortgesetzt werden (Expertenkonsens). 90 % aller Betroffenen verlassen die Klinik mit mindestens einem Plättchenhemmer. Brustschmerzen können mehrere Monate anhalten Empfehlenswert ist der Einsatz von ACE-Hemmern bzw. AT1-Antagonisten und Betablockern. Letztere dienen anscheinend auch der Rezidivprophylaxe. Brustschmerzen, die nach einem SCAD-bedingten Infarkt mehrere Monate anhalten können, begegnet man mit einer antianginösen Therapie. Die routinemäßige Gabe von Statinen ist aufgrund fehlender atherosklerotischer Plaques nicht erforderlich. Ein hochintensives Ausdauertraining, isometrisches Training und Übungen bis zur Belas­tungsgrenze sollten die Patienten meiden.

Quelle: Kim ESH. N Engl J Med 2020; 383: 2358-2370; DOI: 10.1056/NEJMra2001524