Stationärer Aufenthalt auch bei leichter akuter Pankreatitis ratsam
Bei der leichten Pankreatitis kommt es meist innerhalb von 48 Stunden zu einer klinischen Besserung.
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Akute Pankreatitiden können viele Ursachen haben: Mit einem Anteil von 40–70 % am häufigsten ist die biliäre Genese. An zweiter Stelle folgt mit rund 30 % der übermäßige Alkoholkonsum. Als kritisch gilt der tägliche Konsum von vier bis fünf Standarddrinks (z.B. 0,3 l Bier, 0,2 l Wein) über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren, schreiben Dr. Wulf Daniel Winkler und Kollegen vom Bauchzentrum des St. Claraspitals Basel.
Risiko durch ERCP lässt sich mit einem Zäpfchen senken
Ein einmaliger Alkoholexzess dagegen löst die Erkrankung nicht aus. Rund 5 % der akuten Pankreatitiden werden durch Medikamente ausgelöst (z.B. Thiopurine, Valproat). Eine gefürchtete iatrogene Komplikation ist die Post-ERCP*-Pankreatitis. Die einmalige rektale Gabe von NSAR während oder nach der ERCP scheint das Risiko zu senken.
Die Diagnose einer akuten Pankreatitis wird gestellt, wenn mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind:
- typische Symptomatik mit gürtelförmigen Oberbauchschmerzen, die in den Rücken ausstrahlen
- Erhöhung von Lipase oder pankreasspezifischer Amylase auf mehr als das Dreifache des Normwerts
- n charakteristische Befunde in der Bildgebung (CT, MRT)
Somit genügt die Kombination von typischer Klinik und Laborkonstellation für die Diagnose einer akuten Pankreatitis. Die Intensität der Schmerzen ist weder für den Verlauf der Erkrankung noch für den Schweregrad ausschlaggebend. Auch die Höhe der Pankreasenzym-Spiegel hat keinen prognostischen Wert. An weiteren Symptomen muss man vor allem mit Übelkeit und Erbrechen (bis 80 %), Zeichen einer Darmparalyse (bis 70 %), Tachykardie (bis 50 %) und Vigilanzstörungen (10 %) rechnen.
An bildgebender Diagnostik ist die Abdomensonographie (Gallensteine?) auf jeden Fall indiziert, betonen die Schweizer Gastroenterologen. Die Bauchspeicheldrüse wirkt bei der akuten Entzündung echoarm aufgelockert, eventuell finden sich auch peripankreatische Flüssigkeit oder fokale Läsionen (z.B. Nekrosen). Eine CT ist zur Diagnose der akuten Pankreatitis nicht erforderlich, sie hilft aber beim Nachweis von Komplikationen.
In den weitaus meisten Fällen (ca. 80 %) nimmt die akute Pankreatitis einen leichten Verlauf, d.h., es kommt weder zu lokalen Komplikationen noch zu Funktionseinschränkungen anderer Organe. Dennoch halten die Autoren einen (kurzen) stationären Aufenthalt auch bei diesen Patienten für gerechtfertigt. Denn anhand der initialen Beurteilung lassen sich milde und schwere Verläufe nicht mit Sicherheit voneinander unterscheiden.
Auf Fieber und Entzündungsmarker achten
Zu den lokalen Komplikationen zählt die peripankreatische Flüssigkeitsansammlung ebenso wie Nekrosen der Drüse oder des umgebenden Fettgewebes. Pseudozysten bilden sich meist erst nach ≥ 4 Wochen.
Die akute Nekrose wird von der abgekapselten Form unterschieden, letztere entsteht in der Regel ebenfalls erst nach ≥ 4 Wochen. Die lokalen Komplikationen sind primär steril. Asymptomatische Patienten bedürfen auch im Fall einer sterilen Nekrose keiner Behandlung. Beim Verdacht auf eine infizierte Nekrose, die meist > 2 Wochen nach dem Beginn der Pankreatitis entsteht, ist eine Therapie indiziert. Typisches Zeichen ist eine plötzliche klinische Verschlechterung mit Fieber und Anstieg der Entzündungsmarker nach initialer Besserung.
Volumensubstitution muss innerhalb von 24 h erfolgen
Bei der leichten Pankreatitis kommt es meist innerhalb von 48 Stunden zu einer klinischen Besserung und die Umstellung auf orale Kost gelingt. Bei mäßig schwerem Verlauf treten lokale Komplikationen (z.B. peripankreatische Flüssigkeit, Nekrosen) und/oder vorübergehende Funktionseinschränkungen (< 48 Stunden) anderer Organe auf (z.B. Hypoxie, Hypotonie, Niereninsuffizienz). Den schweren Verlauf kennzeichnet ein anhaltendes Organversagen. Therapeutisch hat die frühe aggressive Volumengabe (5–10 ml/kg Körpergewicht pro Stunde) als einzige Intervention in prospektiven randomisierten Studien einen Überlebensvorteil gezeigt. Der erhöhte Volumenbedarf entsteht vor allem durch die intravasale Hypovolämie, denn die vaskuläre Hyperpermeabilität sorgt für eine Flüssigkeitsverschiebung ins Gewebe. Den größten Nutzen hat die Volumentherapie in den ersten 12–24 Stunden, nach > 48 Stunden ist nicht mehr mit einem Vorteil zu rechnen.Initiale Nüchternphase bringt mehr Schaden als Nutzen
Die Volumensubstitution kann auch die üblicherweise sehr heftigen Bauchschmerzen lindern. Dennoch benötigen viele Patienten eine Opioidanalgesie, eventuell sogar mit Schmerzpumpe. Die vorsorgliche Antibiotikagabe hat bei der akuten Pankreatitis keinen Gewinn gezeigt. Sie ist jedoch bei begleitender Cholangitis oder infektiösen Komplikationen sinnvoll. Die Ernährung hat bei der akuten Pankreatitis mit ihrer katabolen Stoffwechsellage besondere Bedeutung. Es gilt, eine Malnutrition zu vermeiden und die Barriere-Funktion des Darms zu erhalten. Bei einem leichten Verlauf kann man früh mit einer fettarmen festen oder flüssigen Kost beginnen, sofern der Patient diese gut toleriert, d.h. ohne Übelkeit oder Erbrechen. Eine initiale Nüchternphase für 72 Stunden braucht die entzündete Bauchspeicheldrüse nicht – im Gegenteil, der Verzicht auf Nahrung scheint sogar eine erhöhte Darmpermeabilität und Infektkomplikationen zu fördern. Auch bei der schweren Pankreatitis wird eine möglichst frühe orale oder enterale Ernährung empfohlen.* endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie
Quelle: Winkler WD et al. Swiss Med Forum 2018, 18: 810-816
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Bei der leichten Pankreatitis kommt es meist innerhalb von 48 Stunden zu einer klinischen Besserung.
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Peripankreatische Flüssigkeit, hier in der Bursa omentalis, deutet auf einen (mäßig) schweren Verlauf der akuten Pankreatitis.
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