Symptomlinderung an erster Stelle

Je nach Ergebnis sollte die zugrunde liegende Erkrankung behandelt, Allergene gemieden oder auslösende Medikamente abgesetzt werden. Damit endet aber ein bereits chronifizierter Juckreiz nur selten, betonen die Leitlinienautoren. Zur Symptomlinderung tragen bereits einige allgemeine Maßnahmen bei (s. Kasten). Eine entscheidende Rolle kommt der rückfettenden und hydratisierenden Basistherapie zu, die auch in beschwerdefreien Intervallen beibehalten werden sollte. 

Die Basis kann man je nach Situation um spezifische lokale Wirkstoffe / Therapien ergänzen.

• Menthol, Polidocanol und ggf. Lidocain: Sie haben aber lediglich einen kurzzeitigen Effekt. 
• Topische Glukokortikoide: Ihr Einsatz sollte sich auf entzündlichen Hautveränderungen beschränken oder auf Fälle, die auf keine Alternative ansprechen.
• Capsaicin z.B. als 8%iges Pflaster: Geeignet zur Behandlung des chronischen lokalisierten Pruritus, brachioradialem Pruritus oder Notalgia paraesthetica. 
• Lokal wirksame Calcineurin­inhibitoren wie Pimecrolimus: Sie haben sich bei Pruritus-Patienten mit atopischem Ekzem bewährt (Zweitlinientherapie) und können off label auch bei anderen inflammatorischen Dermatosen und Kratzläsionen angewandt werden. 
• UV-Phototherapie: Sie hat den Vorteil, dass sie bei renalen, hepatischen und hämatologischen Grunderkrankungen (z.B. Polycythaemia vera) ebenfalls wirkt.

Die Empfehlung topischer Cannabinoidrezeptor-Agonisten ist dagegen bei der Aktualisierung herausgefallen.

Systemisch kann man weiterhin zur initialen symptomatischen Behandlung auf nicht-sedierende Antihistaminika zurückgreifen, bei Bedarf auch hochdosiert (bis zur vierfachen Standardmenge). Allerdings enthält die aktuelle Leitlinie nur noch eine „kann erwogen werden“ Empfehlung. Steroide kommen systemisch nur bei schwerstem Pruritus infrage und sollten auf maximal zwei bis drei Wochen begrenzt werden. 

Patienten mit chronischer nodulärer Prurigo können von einer immunsuppressiven Behandlung z.B. mit Ciclosporin, Methotrexat oder Azathioprin profitieren. Fallberichte sprechen zudem für eine Wirkung von Dupilumab, welches die IL-4/IL-13-Signalwege hemmt. Wie gut sich immunmodulierende Substanzen für die rein symptomatische Therapie eines chronischen Pruritus eignen, konnte noch nicht abschließend gesichert werden. 

Bei unklarer Ursache oder mangelndem Ansprechen kommen Gabapentinoide, Antidepressiva und Opioidantagonisten infrage. Gabapentin und Pregabalin werden auch speziell für Patienten mit neuropathischem und nephrogenem Pruritus empfohlen. Die Opioidantagonisten Naltrexon (oral) und Naloxon (i.v.) entfalten ihren antipruritischen Effekt über das ZNS. Wichtig ist die Aufklärung über etwaige anfängliche Nebenwirkungen wie Erbrechen, Schwindel und Müdigkeit sowie den abschwächenden Effekt im Falle einer morphinbasierten Schmerztherapie. 

Aus der Gruppe der Antidepressiva bevorzugt das Leitliniengremium Serotoninwiederaufnahmehemmer (off label), wobei die beste Evidenz für den paraneoplastischen, urämischen und hepatischen Pruritus vorliegt. Auch das sedierende Mirtazapin (abendliche Einnahme) und das Trizyklikum Doxepin können off label eingesetzt werden. Serotonin- und Leukotrien-Rezeptorantagonisten werden generell nicht mehr empfohlen.

Begleitend eignen sich bei erosiven Kratzläsionen topische Antiseptika und lokal wirksame Steroide. Schlafstörungen lassen sich mit Hypnotika, sedierende Antidepressiva und niedrig potenten Neuroleptika angehen. Auch psychosomatische Interventionen können nützlich sein. 

Viele Patienten mit chronischem Pruritus profitieren von Entspannungstechniken wie einem autogenen Training mit Kühlsuggestionen. Psychoedukative Schulungsprogramme reduzieren die Neigung der Patienten zu Katastrophisieren, mindern das Gefühl der Hilflosigkeit und können den Teufelskreis aus Jucken und Kratzen durchbrechen. Vorliegende psychische Begleiterkrankungen (Depression etc.) sollten leitliniengerecht behandelt werden. 

Quelle: S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus“, AWMF-Register-Nr.: 013-0482, www.awmf.org