Tendinopathien der oberen Extremität: Was neben Schonung sonst noch hilft

Akute und chronische Tendinopathien an Schulter und Ellbogen entstehen meist durch eine länger dauernde Über- und Fehlbelastung. Die Folge sind degenerative Risse, die notdürftig durch ein narbiges, hypervaskuläres und schmerzendes Gewebe mit verminderten visko­elastischen Eigenschaften repariert werden. Betroffen sind vor allem Patienten zwischen 35- bis 50-Jahren, schreiben Privatdozent Dr. Nael Hawi und Kollegen von der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover.

Aktiv und passiv die Belastung reduzieren

Die Therapie erfolgt in der Regel konservativ mit Blick auf die auslösenden Faktoren und die Regeneration des Sehnengewebes. Im Frühstadium steht deshalb die Reduktion der Belastung im Vordergrund. Dies geschieht aktiv durch verminderte körperliche Beanspruchung und passiv durch Bandagen und Schienen. Bei der Epicondylitis humeri radialis entlastet das Counterforce-Bracing die überbeanspruchten Sehnen, alternativ ist auch der Einsatz von Handgelenkmanschetten mit Ruhigstellung der Extensoren möglich, erklären die Orthopäden.

Ebenfalls bevorzugt in der Initialphase helfen kurzfristig eingesetzte nicht steroidale Antiphlogistika. Bei Patienten mit Enthesiopathien der Supraspinatussehne und Epicondylitis humeri radialis reduziert topisch appliziertes Nitroglycerin Ruhe- und Belastungsschmerz. Pharmakologisch wird diese Wirkung vor allem auf einen verbesserten Blutabfluss und eine Stimulation der Fibroblastenbildung zurückgeführt.

Sehnennekrosen durch wiederholte Injektionen

Weitere Alternativen bietet die lokale Injektionstherapie. Kortikosteroide sollten dabei allerdings mit großer Vorsicht eingesetzt werden, warnen die Autoren. Zwar bessern sich die Schmerzen meist rasch, sie kehren jedoch nach einigen Wochen zurück – vermutlich aufgrund einer verfrühten Mobilisation und Störungen der Sehnenheilung. Bei wiederholten Injektionen drohen außerdem Sehnennekrosen mit Rupturen sowie aseptische Gewebeschäden.

Evidenzgesichert therapiert werden kann außerdem mit der Injektion von plättchenreichem Plasma (PRP) aus autologem Patientenvollblut, das wahrscheinlich über körpereigene Wachstumsfaktoren wirkt. Positive Studiendaten liegen auch für Hyaluronsäure vor, so die Autoren. Noch nicht ganz klar ist dagegen der Stellenwert der Sklerosierungstherapie, bei der der hypervaskularisierte Teil der Enthesiopathien per Farbdoppler dargestellt und die Gefäße z.B. mit Polidocanol verödet werden.

Ohne Einstiche kommt die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) aus, die unter anderem bei Tennisarm und Kalkschulter wirksam ist – vorausgesetzt, Schallform, Energiedosis und Wiederholungszahl stimmen. Bei der Tendinosis calcarea ist die hochenergetische und fokussierte ESWT eine Evidenz-grad-1-Therapie, die Behandlung findet zwei- bis dreimal im Abstand von ein bis zwei Wochen statt.

Stufenweise Stabilisierung des Schulterblatts sinnvoll

Ansonsten bieten sich für die Therapie der Kalkschulter Antiphlogis­tika, subakromiale Injektionen mit Lokalanästhetika und/oder Kortikosteroiden sowie die Physiotherapie an. Die Behandlung sollte über drei bis sechs Monate erfolgen, rund 70 % der Patienten sind danach beschwerdefrei. Mittlerweile ebenfalls auf Evidenzlevel 1 durchführbar ist die sonographisch assistierte Punktion eines Kalkdepots ggf. mit simultaner subakromialer Kortikoid-Infiltration.

Aktuell untersucht wird der Zusammenhang zwischen Tendinopathien an der Rotatorenmanschette und Skapuladyskinesien bzw. -instabilitäten. Vor allem Muskelinsuffizienzen oder Kontrakturen können die Beweglichkeit des Schulterblatts beeinträchtigen und ein sekundäres Impingement hervorrufen, erklären Autoren. Bei diesen Patienten wäre ein stufenweises Übungsprogramm mit skapulastabilisierenden Elementen und Auftrainieren der Muskulatur die langfristig wohl effektivste Therapie. 

Quelle: Hawi N et al. Unfallchirurg 2017; 120: 184-191