Therapie bei Älteren an Begleiterkrankungen orientieren

Unterschiede zwischen jungen und alten Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa gibt es bereits im Hinblick auf die Krankheitsmanifestation. Die Colitis ulcerosa betrifft bei älteren Patienten häufiger das linke Kolon, der Morbus Crohn den Dickdarm. Der natürliche Verlauf ist durch eine geringere Progression und Ausdehnung gekennzeichnet. Operiert werden Ältere aber trotzdem nicht seltener als Jüngere, erklärte Prof. Dr. Christian Maaser vom Klinikum Lüneburg.

Die Therapie in höherem Lebensalter wird beeinflusst durch Polypharmazie, Komorbiditäten, nachlassende Immunfunktion, ein verändertes Mikrobiom und Gebrechlichkeit. Komorbiditäten und Gebrechlichkeit sind schwergewichtige Risikofaktoren für Komplikationen im Verlauf einer CED und für eine gesteigerte Krankheitsaktivität.

Die Therapie älterer Patienten muss individualisiert erfolgen. Was man bei einem gut beweglichen, schlanken 75-Jährigen ohne Komorbiditäten gut einsetzen kann, kann für einen multimorbiden, schwer behinderten Gleichaltrigen völlig ungeeignet sein, betonte Prof. Maaser. Für die Auswahl der Medikamente brauche man deshalb eine Risikostratifizierung.

Vor allem Kortikosteroide tun älteren Patienten nicht gut. Sie führen zu verlängerten Krankenhausaufent- halten und zu mehr osteoporosebedingten Frakturen.

Steroidtherapien auch in niedriger Dosis vermeiden

Sie verschlechtern bestehende andere Erkrankungen wie Diabetes und Hypertonie und können die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigen. Zudem erhöhen sie das Infektionsrisiko. Steroide müssen deshalb kritisch eingesetzt und Langzeittherapien (auch in niedriger Dosis) vermieden werden.

Azathioprin macht im fortgeschrittenerem Alter ebenfalls vermehrt Probleme. Das Risiko für Lymphome, Hautkrebs und Infektionen ist erhöht. Die Interaktion mit Allopurinol und Vitamin-K-Antagonisten muss bedacht werden.

Ein gesteigertes Infektions- und Mortalitätsrisiko bringt bei älteren Menschen auch der Einsatz von Anti- TNF-a-Therapien mit sich. Für den Integrinantagonisten Vedolizumab lassen retrospektive Langzeitdaten erkennen, dass das Infektionsrisiko bei Menschen ≥ 65 Jahren vergleichbar mit dem bei jüngeren ist. Allerdings sprechen Ältere nicht ganz so gut an wie Jüngere; vor allem bei der Colitis ulcerosa ist dies der Fall. Eine aktuelle Metaanalyse von Studien mit TNF-a-Blockern, Vedolizumab und Ustekinumab konnte wiederum einen Unterschied zwischen den Substanzgruppen im Infektionsrisiko nicht bestätigen.

Das größere Problem in der Praxis stellt die Kombinationstherapie dar, sagte Prof. Maaser. Kombiniert man Steroide mit Anti-TNF-a-Blockern, verdoppelt sich das Risiko für opportunistische Infektionen. Solche Kombinationen kommen für ältere Patienten deshalb nicht in Betracht.

JAK-Inhibitoren müssen bei schwerer Nierenfunktionsstörung in der Dosis angepasst werden. Bisher mangelt es an Daten mit diesen Wirkstoffen bei älteren Patienten. Es gibt Hinweise darauf, dass JAK-Inhibitoren das Risiko für schwere Infektionen, thromboembolische Ereignisse und Malignome erhöhen können. Beachtet werden müssen auch Interaktionen, z.B. mit Ketoconazol oder Clarithromycin.

Ozanimod ist bei schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert

Begrenzt ist die Datenlage bei ­älteren Patienten auch für den S1P-Modulator Ozanimod. Dieses Medikament sollte deshalb nur mit Vorsicht nach Abklärung von Komorbiditäten eingesetzt werden. Ozanimod kann intermittierend Bradykardien verursachen. ­Kontraindiziert ist es bei Patienten mit Myokardinfarkt in den letzten sechs Monaten sowie bei Menschen mit schwerer Herzinsuffizienz, einem Schlaganfall oder einem AV-Block 2. oder 3. Grades.

Um die CED-Medikamente im Einsatz bei älteren Menschen sicherer zu machen, braucht jeder über 60-Jährige einen Impfschutz gegen Influenza, Pneumokokken und Herpes zoster. Hüten muss man sich vor Verschreibungskaskaden. Nicht jeder Durchfall ist ein Krankheitsschub, der eine Eskalation der Therapie erfordert, betonte Prof. Maaser.

Die chirurgische Behandlung kann sinnvoll sein, wenn es Probleme mit der Medikation gibt. „Aber nicht therapieren ist niemals eine Alternative“, so Prof. Maaser. Denn eine chronische Entzündungsaktivität verschlechtert auch andere Erkrankungen.

Quelle: Kongressbericht Viszeralmedizin 2022