Verhaltenstherapie hilft Patienten aus der Panikstörung

Differenzialdiagnostisch sind schwere körperliche Erkrankungen wie Myokardinfarkt, Asthma und Synkopen auszuschließen – ohne den Patienten in seiner irrigen Annahme einer somatischen Ursache zu bestärken. Zum Pflichtprogramm gehören gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG, im Verdachtsfall auch Lungenfunktion, kraniale Bildgebung mit MRT, CT und EEG. Unverzichtbar ist ein Basislabor mit Blutbild, Glukosewert, Elektrolytbestimmung (Kalzium, Kalium) und Schilddrüsenstatus (TSH). Außerdem sollte man eine Depression einschließlich möglicher Suizidgedanken gezielt eruieren und nach einer (Alkohol-)Abhängigkeit fahnden.

Symptome gezielt durch Hyperventilation provoziert

Zur primären Behandlung werden Psycho- und Pharmakotherapie gleichrangig empfohlen, auch kombiniert. Beide Verfahren zielen darauf ab, Angst und Vermeidungsverhalten zu reduzieren und die soziale und berufliche Integration zu verbessern. Die Wahl der Methode richtet sich nach Verfügbarkeit und Präferenz des informierten Patienten, heißt es in der S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen. Als psychologisches Verfahren hat sich die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bewährt. Sie beginnt mit der Aufklärung über das Störungsbild. Als nächster Schritt folgt die introspektive Exposition. Dabei werden die Körpersymptome mit gezielten Übungen – hyperventilieren, durch einen Strohhalm atmen, eine Treppe hochrennen – provoziert. Mit ihnen lernt der Patient, sein Absicherungsverhalten aufzugeben, also z.B. nicht mehr das ­x-te EKG einzufordern. Die kognitive Vorbereitung erneuter Attacken beugt Rückfällen vor. Zur Therapie der Agoraphobie gehört die Konfrontation mit den angst­auslösenden Situationen zusammen mit dem Therapeuten, etwa gemeinsames Busfahren. Zur Pharmakotherapie der Panikstörung empfehlen die Leitlinienautoren selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wie Citalopram, Escitalopram, Paroxetin und Sertralin, alternativ den Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Venlafaxin (Dosierung s. Kasten). Erzielen diese Substanzen keinen Effekt oder werden sie nicht vertragen, kann eventuell das trizyklische Antidepressivum Clomipramin für Abhilfe sorgen. Dabei sollte man mit einer möglichst niedrigen Dosis beginnen und diese alle drei bis fünf Tage steigern.

Antidepressiva wirken mitunter erst nach sechs Wochen

Mit Antidepressiva behandelte Patienten sollten wissen, dass deren Wirkung erst mit einer gewissen Latenz einsetzt, üblicherweise nach 14 Tagen, mitunter dauert es sechs Wochen. Drei von vier Patienten sprechen bereits auf eine niedrige Dosis an. Unter SSRI und SNRI kann es vor allem in den ersten Tagen zu Unruhe und Schlaflosigkeit kommen, weshalb die Einnahme auf morgens und abends aufgeteilt werden sollte. Es ist mit einer Beeinträchtigung der sexuellen Funktion zu rechnen.

Während der Attacke genügt meist ein beruhigender Arzt

Nach Eintreten der Remission sollte die Behandlung noch sechs bis zwölf Monate weiterlaufen, eventuell auch länger, falls die Angstsymptomatik nach Absetzen wieder auftritt. Die Erhaltungstherapie erfolgt in der ini­tial erfolgreichen Dosis. Möglichen Absetzphänomenen lässt sich durch Ausschleichen begegnen. Eine Behandlung mit Benzodiazepinen kommt wegen des Risikos für Abhängigkeit, Sedierung und Sturz nur in begründeten Ausnahmefällen und zeitlich befristet in Betracht. Zu den Indikationen zählen schwere Herzkrankheit, Suizidalität und Kontraindikationen für die Standardtherapie. Akute Panikattacken erfordern nur selten eine spezifische Therapie, weil meist die beruhigende Wirkung des Arztes ausreicht. Andernfalls kann Lorazepam (1–2,5 mg) den Angstzustand rasch beenden. Falls die medikamentöse Behandlung unzureichend wirkt, raten die Experten zur psychodynamischen Psychotherapie. Die Wartezeit kann mit einer KVT-basierten Internet­intervention als Anleitung zur Selbsthilfe überbrückt werden. Diese eignet sich aber nicht als alleinige Maßnahme. Neben der Therapie sehen die Experten im Sport – z.B. dreimal wöchentlich 5 km laufen – und in Selbsthilfegruppen eine sinnvolle Unterstützung.

Quelle: S3-Leitlinie „Behandlung von Angststörungen“, AWMF-Register-Nr. 051-028, www.awmf.org