Wenn dem Kolon die Galle überläuft

Unterteilung der chologenen Diarrhö
Subtyp	Potenzielle Ursachen
Typ 1: klassische Gallensäurenmalabsorption	meist Störung im terminalen Ileum, die die Wiederaufnahme der Gallensäure behindert häufig bei Morbus Crohn (v.a. nach erfolgter Resektion des erkrankten Ileums) seltener nach Bestrahlung des kleinen Beckens (Schädigung der Darmschleimhaut, zusätzlich bakterielle Fehlbesiedlung)
Typ 2: idiopathische chologene Diarrhö	gesteigerte Produktion von Gallensäuren in der Leber gestörte negative Rückkopplung zwischen Enterozyten und Leberzellen (überschüssige Gallensäuren werden von intestinaler Schleimhaut nicht resorbiert)
Typ 3: bei anderen gastrointestinalen Erkrankungen ohne Beeinträchtigung des terminalen Ileums	mögliche Gründe: zu kurze Darm-Transitzeit gestörte zirkadiane Rhythmik verringerter Gallensäure-Pool bekanntestes Krankheitsbild: Post-Cholezystektomie-Syndrom

Diagnostisch müssen zunächst per Ileokoloskopie ursächlich behandelbare Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Dazu zählen beispielsweise chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Allergien und Intoleranzen, bakterielle Ursachen oder Karzinome. Typisch für eine chologene Diarrhö sind wässrige, nicht blutige, übelriechende, explosionsartige Durchfälle in unregelmäßigen Abständen (> 3x/d), die von Flatulenz und Bauchschmerzen begleitet werden. Hinzu kommt – als Abgrenzung zur Diarrhö bei Reizdarmsyndrom – nächtlicher Stuhldrang. Patienten klagen zudem über Fatigue und Schwindel. Die einfachste diagnostische Möglichkeit ist eine probatorische Therapie mit Substanzen, die überschüssige Gallensäuren binden (z.B. Colestyramin). Bessert sich die Durchfallsymptomatik, so darf dies als Nachweis der chologenen Diarrhö gewertet werden. Der umgekehrte Schluss ist allerdings nicht zulässig, denn nur ein Teil der Patienten spricht sofort an, warnen Prof. Storr und Kollegen. Bei uneindeutigem Ergebnis kann eine höhere Dosis oder der Wechsel auf einen anderen Gallensäurebinder Klarheit bringen. Die weitere Abklärung ist im Praxisalltag schwierig. Als Referenzverfahren gilt dank seiner hohen Sensitivität und Spezifität der 75-Selen-Homotauroselcholsäure-Test­ (SeHCAT, s. Kasten). Außerdem kann man die Menge der primären Gallensäuren im 48-Stunden-Stuhl messen, nachdem Patienten über vier Tage eine sehr fetthaltige Diät eingehalten haben. Aufgrund des hohen Aufwands bleiben diese Verfahren aber meist wissenschaftlichen Studien vorbehalten. Ähnliches gilt für die Bestimmung von Gallensäurevorstufen im Serum sowie für den 14C-Glykocholat-Atemtest, der zudem mit Strahlenbelastung einhergeht. Dennoch sollte man sich bemühen, die Erkrankung zu sichern, empfehlen die Experten. Denn nur mit der korrekten Diagnose sei eine spezifische Therapie möglich. Meist werde trotz allem ein SeHCAT veranlasst.

Zur Behandlung erhalten die Patienten unabhängig vom Typ der Diarrhö Gallensäurebinder, die vor den Mahlzeiten einzunehmen sind. Dazu gehören etwa Colestyramin oder Colesevelam. Letzteres ist für diese Indikation nicht zugelassen, die Behandlung erfolgt also off label. Zu beachten sind Wechselwirkungen mit einer ganzen Reihe von Medikamenten, u.a. Antiko­agulanzien, Digitalis, Östrogene und Thyroxin. Deren Einnahme sollte deshalb sinnvollerweise eine Stunde vor oder vier Stunden nach der von Colestyramin erfolgen. In manchen Fällen hilft die zusätzliche Gabe eines Antidiarrhoikums. Bei starker Steatorrhö raten die Autoren zu einer fettarmen Diät (< 30 g/d, die Hälfte davon mittelkettige Fettsäuren). Eine Ernährungsberatung ist in jedem Fall empfehlenswert. Therapiebedingt können folgende Probleme neu auftreten:

• Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K), da diese ebenso gebunden und somit nicht resorbiert werden → parenterale Substitution
• verstärkte Resorption von Oxalat und dadurch Nierensteinrisiko → Trinkmenge erhöhen, oxalatarm ernähren, evtl. Kalziumgabe zur Komplexbildung

Eine kausal wirkende medikamentöse Behandlungsoption gibt es aktuell­ noch nicht.

Quelle: Storr M et al. Z Gastroenterol 2021; 59: 580-591; DOI: 10.1055/a-1378-9627