Einige KVen bezweifeln, dass Fachärzte legitim handeln, wenn sie Patienten an den Hausarzt verweisen, damit sie dort eine Überweisung mit einem Dringlichkeitsvermerk erhalten. Das stimmt aber nicht. Im Gegenteil: Eine solche Vorgehensweise wird eigentlich sogar vorgeschrieben.

• In § 76 Abs. 3 SGB V heißt es: „Der Versicherte wählt einen Hausarzt.“ § 73b Abs. 1 verpflichtet die Krankenkassen, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Die Teilnahme ist zwar freiwillig, die Teilnehmer müssen sich aber schriftlich gegenüber ihrer Kasse verpflichten, nur einen von ihnen gewählten Hausarzt sowie ambulante fachärztliche Behandlung nur auf Überweisung in Anspruch zu nehmen (ausgenommen: Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte).

• § 73 Abs. 1 Nr. 2 sieht vor, dass die hausärztliche Versorgung die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen samt der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt beinhaltet. Dies bedeutet, dass für notwendige medizinische Maßnahmen eine hausärztliche Diagnostik und ggf. auch Therapie als wirtschaftliche Voraussetzung für eine fachärztliche Behandlung anzusehen ist.

• § 87a Abs. 2b sieht für den Fall einer Überweisung eines Patienten durch die Terminservicestelle (TSS) oder einen Hausarzt vor, dass der Facharzt Zuschläge auf die Grundpauschale und eine extrabudgetäre Vergütung erhält. Dies bedeutet: Nur wenn der Hausarzt zunächst die Indikation zur Vorstellung bei einem Facharzt gestellt hat, kann der Patient einen Termin beanspruchen, wobei dann noch die Möglichkeit besteht, die Dringlichkeit einzustufen. Das jetzt nicht mehr nur vier Tage, sondern es gibt eine Spanne bis zu 35 Tagen, die lediglich begründet werden muss, z.B. weil es dem Patienten nicht gelungen ist, die Warteschleife der TSS zu überwinden. Lediglich ab dem 24. Tag ist auch eine medizinische Begründung erforderlich, die aber bereits mit der Indikationsstellung erledigt wird.

• § 12 Abs. 1 schreibt vor, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs­erbringer nicht bewirken und die Kassen nicht bewilligen. Wenn also KVen Fachärzte maßregeln, die nur noch Patienten auf eine hausärztliche Überweisung hin annehmen, verstoßen sie gegen dieses Wirtschaftlichkeitsgebot. Ein Facharzt hingegen, der einen Patienten wegschickt und bittet, zunächst einen Hausarzt aufzusuchen, um die Indikation und zeitliche Notwendigkeit der Vorstellung zu prüfen, handelt wirtschaftlich im Sinne des SGB V und verhindert, dass seine Sprechstunde durch Fälle, die keine oder keine dringende Indikation haben, blockiert wird. Notfälle sind hier ausgenommen.

Der an der kardiologisch/angio­logischen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt erhält für eine Behandlung aufgrund einer Terminvermittlung durch die TSS oder den Hausarzt einen Zuschlag auf die Grundpauschalen nach den GOP 13290 bis 13292 (Angiologie) bzw. 13540 bis 13542 (Kardiologie). Lediglich die Vermittlung eines Akut­termins ist an die TSS allein gebunden. Die zeitlich gestaffelten Zuschläge sind mit der GOP 13548 (Kardiologie) bzw. 13298 (Angio­logie) berechnungsfähig, wobei deren altersgestaffelte Umsetzung automatisch durch die KV erfolgt.