Nach einem Beschluss des Bewertungsausschusses kann – begrenzt bis zum 7. April 2023 – die GOP 01940 für eine COVID-19-Präexpositionsprophylaxe abgerechnet werden. Dazu berechtigt sind alle Hausarztgruppen nach EBM sowie Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung. 

Grundlage für den Beschluss ist § 1a der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung: Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf verschreibungspflichtige Arzneimittel mit monoklonalen Antikörpern (mAK) zum präventiven Schutz vor COVID-19, wenn bei ihnen

• aus medizinischen Gründen kein ausreichender Immunschutz gegen COVID-19 durch eine Impfung erzielt werden kann oder
• Impfungen gegen SARS-CoV-2 aufgrund einer Kontraindikation nicht durchgeführt werden können und die Personen Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf haben. Medizinische Gründe können dabei insbesondere angeborene oder erworbene Immundefekte, Grunderkrankungen oder eine maßgebliche Beeinträchtigung der Immunantwort aufgrund einer immunsuppressiven Therapie sein. 

Dieser Anspruch gilt ausschließlich für Arzneimittel, die über die üblichen Vertriebswege (pharmazeutischer Großhandel und Apotheken) in Verkehr gebracht werden und die über eine Zulassung durch die zuständige Bundesoberbehörde oder eine EU-Genehmigung verfügen. 

Derzeit ist deshalb mit der Abrechnung der GOP 01940 nur die Gabe von mAK mit den Wirkstoffen Tixagevimab und Cilgavimab verbunden. Eine Abrechnung der Leis­tung ist nicht möglich, wenn es sich um die Gabe eines vom Bund nach § 1 der Monoklonale-Antikörper-Verordnung kostenfrei bereitgestellten Arzneimittels handelt.

Die GOP 01940 wird innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bezahlt. Der Bewertungsausschuss wird spätestens zum 1. März 2023 prüfen, ob im Fall der Verlängerung der Regelungen eine Anpassung (einschließlich der Bewertung in Relation zu vergleichbaren GOP) im EBM erforderlich ist. 

Wichtig: Die GOP 01940 stellt das Honorar für das Prüfen der Indikation, das Aufklären und Beraten zur COVID-19-PrEP dar. Eine intramuskuläre mAK-Injektion ist nur fakultativer Leistungsinhalt, falls bei dem Versicherten nach erfolgter Beratung keine COVID-19-PrEP durchgeführt wird oder der Betreffende sich die mAK selbst appliziert. Lediglich bei der möglichen zweimaligen Berechnung der Leistung im Krankheitsfall muss mindestens eine mAK-Gabe erfolgen.

Mehr Geld für hausärztliche Terminvermittlung

Aufgrund der Nachfolgebestimmungen für die gesetzlich gekippte „Neupatientenregelung“ passte am 14.12.2022 der Erweiterte Bewertungsausschuss den EBM an. Somit gilt seit dem 1. Januar 2023:

Hausärzte können für das Vermitteln eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins beim Facharzt samt Überweisung weiterhin die GOP 03008 bzw. 04008 als Zuschlag zur Versichertenpauschale ansetzen. Die Leis­tung wird jetzt aber mit 131 Punkten bzw. 15,05 Euro rund 50 % höher vergütet. Der hausärztliche Fallwert wird dadurch in die Nähe der Werte der hausarztzentrierten Versorgung gehoben.

Die GOP 03008/04008 sind nur berechnungsfähig, wenn die Behandlung des Patienten spätestens am 4. Kalendertag beginnt, nachdem der Hausarzt die Behandlungsnotwendigkeit festgesetllt hat. 

Neu ist: Die GOP 03008/04008 kann auch dann berechnet werden,

• wenn die Behandlung spätestens am 35. Kalendertag nach dem hausärztlichen Feststellen der Behandlungsnotwendigkeit beginnt und eine Vermittlung durch die Terminservicestelle der KV oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist und
• ab dem 24. Kalendertag nach Feststellen der Behandlungsnotwendigkeit eine medizinische Begründung angegeben wird.

Der Tag nach dem Feststellen der Behandlungsnotwendigkeit gilt als erster Zähltag. Die Dokumentation kann im freien Textfeld des Praxisverwaltungssystems erfolgen.

Unverändert gilt, dass die GOP 03008 ...

• auch bei einer Überweisung an einen Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin unter den genannten Voraussetzungen berechnet werden kann, wenn dort die Bedingungen für die GOP des Abschnitts 4.4 oder 4.5 erfüllt sind („Facharzt-Pädiater“),
• mehrfach im Behandlungsfall ansetzbar ist, wenn der Patient im selben Quartal zu mehreren Fachärzten unterschiedlicher Arztgruppen vermittelt wird,
• nicht berechnet werden kann, wenn der Patient nach Kenntnis des vermittelnden Hausarztes von der Facharztgruppe derselben Praxis im selben Quartal bereits behandelt wurde, 
• nur berechnet werden kann, wenn die (Neben-)Betriebsstättennummer der Praxis dokumentiert wird, an die der Patient vermittelt wurde.

Sonderregelungen in der Pädiatrie

Wer in seiner Praxis Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern des EBM-Abschnitts 1.7.1 (ausgenommen Laborleistungen und die GOP 01720 für die J1) durchführt, die aufgrund einer Vermittlung durch die Terminservicestelle erfolgen, erhält eine Zusatzpauschale (GOP 01710) in Höhe von 217 Punkten, wenn die Untersuchung bis zum 4. Kalendertag danach erfolgt, bzw. von 173 Punkten (vom 5. bis 14. Tag) bzw. 87 Punkten (vom 15. bis 35. Tag). Das Zeit­intervall wird mit der bundeseinheitlich kodierten Zusatzkennzeichnung B, C oder D dokumentiert.

Hierbei ist die Entscheidung des G-BA relevant, die Toleranzzeiten für die Kindervorsorgeuntersuchungen U6, U7, U7a, U8 und U9 bis zum 31. März 2023 erneut auszusetzen. Dadurch können diese Untersuchungen auch bei einer Überschreitung der für sie festgelegten Untersuchungszeiträume und Toleranzzeiten in Anspruch genommen werden – und zwar bis zum Ablauf von drei Monaten nach dem 31. März 2023. Der G-BA-Beschluss tritt nach Veröffentlichung im Bundesanzeiger voraussichtlich rückwirkend zum 15. Dezember 2022 in Kraft.

Wichtig: Beim Hausarztvermittlungsfall handelt es sich um eine Win-Win-Situation, da der Facharzt für eine solche Terminierung einen zeitgestaffelten Zuschlag auf die Grundpauschale und eine extrabudgetäre Vergütung aller Leistungen in diesem Quartal erhält. 

Die Umsetzung ist einfach: Haus- und Fachärzte können regional eine Art „Hausarztmodell“ etablieren, indem sie ihre telefonischen „Geheimnummern“ austauschen, damit ein Dialog außerhalb der Warteschleife möglich ist. Der Hausarzt kann so ein Zusatzhonorar erwirtschaften, indem er für seine Patienten bevorzugte Termine besorgt, und der Facharzt sorgt vor, indem er freie Termine nicht nur an die Terminservicestelle , sondern auch den Hausarzt meldet.

Medical-Tribune-Bericht