Seit dem 7. November 2022 ist das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz in Kraft. Aus vertragsärztlicher Sicht ist die Änderung der Neupatientenregelung von besonderer Bedeutung. Und diese lautet: Die bisherige extrabudgetäre Vergütung bleibt erhalten und ist lediglich von einer Überweisung durch Hausärzt:innen abhängig geworden. Auch den Zuschlag für Neupatient:innen gibt es weiterhin  – allerdings in Abhängigkeit von der „Geschwindigkeit“ der Terminvergabe. 

Weil man sich im Bewertungsausschuss auf keine Regelung zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages für eine Folgeregelung zur früheren „Neupatientenregelung“ einigen konnte, mussten die notwendigen Anpassungen im EBM durch den Erweiterten Bewertungsausschuss vorgenommen werden. Seit dem 1. Januar 2023 gilt nunmehr: Die an der hämato-/onkologischen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzt:innen erhalten für die Behandlung eines Versicherten aufgrund einer Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (TSS) oder – und das ist neu – durch die Hausarztpraxis einen Zuschlag auf die Grundpauschale nach den GOP 13490 bis 13492. 

Lediglich die Vermittlung eines Akuttermins ist an die Übermittlung durch die TSS gebunden. Die Zuschläge sind innerhalb einer Zeitstaffel und nach der angegebenen GOP 13498 berechnungsfähig, wobei deren Umsetzung in die altersgestaffelte Form automatisch durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung erfolgt.

Es winken extrabudgetäre Leistungen für ein Quartal

Die in der Tabelle in der letzten Spalte angegebenen Eurowerte werden dem Wert für die jeweilige hämato-/onkologische Grundpauschale zugeschlagen, wobei diese und alle anderen erbrachten und berechneten Leistungen in diesem Quartal extrabudgetär (mit Ausnahme von Laborleistungen des Kapitels 32 EBM) und ohne eine Zeitstaffelung vergütet werden. Das bedeutet, selbst bei einem Termin, der z.B. erst nach 30 Tagen vergeben wird, resultiert ein extrabudgetäres Quartalshonorar zzgl. des Bonus nach GOP 13498D. Der notwendige Dokumentationsaufwand muss dabei von der überweisenden Hausarztpraxis erledigt werden, d.h., sie muss bei einer Terminvergabe nach dem 4. Kalendertag bis spätestens zum 35. Kalendertag begründen, dass eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen der KVen oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch die Patient:innen (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar war, wobei ab dem 24. Kalendertag auch eine medizinische Begründung angegeben werden muss.

Unverändert gilt dabei, dass alle Zuschläge weder in die Berechnung von Abschlägen noch von Aufschlägen, die auf die Grundpauschalen vorgenommen werden, angerechnet werden. Neu ist, dass die Zuschläge im Arztgruppenfall insgesamt nur einmal berechnungsfähig sind, auch dann, wenn in demselben Quartal eine erneute Behandlung derselben Person aufgrund einer erneuten Terminvermittlung durch den Hausarzt oder die Hausärztin oder durch die TSS erfolgt, d.h., die Person mehrfach an Fachärzt:innen gleicher Fachgruppe vermittelt wird.

Fazit: Die wichtigste Änderung bei der Behandlung neuer Patient:innen in einem Quartal ist somit, dass eine extrabudgetäre Vergütung der fachärztlichen Leistungen nur (noch) nach Vermittlung durch die TSS und jetzt auch den Hausarzt erfolgt, wenn dies spätestens am 35. Kalendertag der Fall ist. Lediglich der zusätzlich im fachärztlichen Bereich gezahlte Zuschlag unterliegt dabei einer Abstaffelung. 

Prinzip gleicht der haus-arztzentrierten Versorgung

Die ursprüngliche „Neupatientenregelung“ wurde so gesehen zu einer Art „alternativem Hausarztmodell“, denn wie bei der hausarztzentrierten Versorgung müssen die Patient:innen vor einem Facharztbesuch zunächst in die Hausarztpraxis, damit die Bonusregelungen greifen. Es handelt sich dabei um eine Art Win-Win-Situation, da der Hausarzt bzw. die Hausärztin für diese Vermittlung ein Zusatzhonorar von rund 15 Euro erhält.

Die Umsetzung wäre dann also einfach: Haus- und Fachärzt:innen könnten regional ein solches „Hausarztmodell“ etablieren und ihre telefonischen „Geheimnummern“ austauschen, damit ein Dialog außerhalb der Warteschleife möglich ist. 

Die Hausarztpraxis kann so sein Zusatzhonorar erwirtschaften, indem sie für ihre Patient:innen bevorzugte Termine besorgt, die Fachärzt:innen, indem sie freie Termine nicht nur an die TSS, sondern auch an die Hausarztpraxis melden. Schließlich wären Fachärzt:innen, die bei diesen Rahmenbedingungen Neupatient:innen ohne Hausarztvermittlung aufnehmen, schlecht beraten! 

Medical-Tribune-Bericht