Der Standardtarif der PKV ist ein 1993 eingeführter brancheneinheitlicher Tarif mit gesetzlich begrenztem Höchstbeitrag. Der Versicherungsschutz ist vergleichbar mit dem der GKV. 2009 kam es zur Ablösung durch den sog. Basistarif. PKV-Neukunden haben seitdem nur noch Zugang zum Basistarif. Versicherte, die schon vor dem 31.12.2008 privat krankenversichert waren, können weiterhin unter den aktuell gültigen Bedingungen in den Standardtarif wechseln.

In der Praxis ergibt sich das Problem, dass Patienten oft nicht genau wissen, ob sie im Standard- oder Basistarif versichert sind. Oder sie vergessen, bei der Anmeldung darauf hinzuweisen. Sie sind aber verpflichtet, das von sich aus zu tun – und nicht erst nach der Rechnungsstellung. In einem solchen Fall muss die Rechnung nicht korrigiert werden.

Um Diskussionen zu vermeiden, sollte man den Versichertenstatus bei Neupatienten grundsätzlich abfragen und sich eine Kopie der PKV-Bescheinigung, z.B. in Form einer Versichertenkarte, zeigen lassen. So kann bei den Stammdaten der entsprechende Tarif eingetragen werden, damit die Praxissoftware den richtigen Gebührenrahmen für die Rechnungsstellung hinterlegt.

Die Bedingungen für den Basistarif

Gemäß § 9 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des PKV-Verbandes sind die im Basistarif versicherten Personen verpflichtet, die Leistungserbringer auf den Versicherungsschutz im Basistarif hinzuweisen, indem sie den Ausweis bzw. die elektronische Gesundheitskarte ihres Versicherers vorlegen. Bei der Behandlung sollte man dann die Leistungsdetails beachten:

• Der Leistungsumfang entspricht dem der GKV. Wer im Basistarif versichert ist, darf keine reinen Privatärzte aufsuchen, sondern muss Ärzte mit Kassenzulassung wählen, wenn er oder sie die Kos­ten für die Behandlung erstattet bekommen will.
• Überweisungen, Rezepte und Heilmittelverordnungen müssen einerseits nach den GKV-Regelungen ausgestellt werden, andererseits ist es unzulässig, GKV-Formulare in der Privatabrechnung zu verwenden. Hier empfiehlt es sich, die GKV-Formulare als Vorlagen zu benutzen und auf neutralem Papier mit dem Praxiskopf auszudrucken.
• Die Rechnung wird nach GOÄ gestellt, wobei die in der Tabelle genannten Steigerungsfaktoren nicht überschritten werden dürfen. Zusätzlich muss, wie in der GKV-Abrechnung, die LANR des behandelnden Arztes angegeben werden.
• Normalerweise zahlt der Patient die Rechnung zunächst selbst und reicht sie dann mit dem Zahlungsbeleg bei seinem Versicherer ein, der ihm den Betrag erstattet. Man kann aber auch mit dem Patienten vereinbaren, dass die Praxis die Rechnung an den Versicherer schickt und dieser den Betrag direkt an die Praxis überweist. Hierzu ist eine schriftliche Abtretungserklärung des Patienten erforderlich.

Der „scheinbare“ Privatpatient

Die Kostenerstattung in der GKV ist in § 13 Abs. 2 SGB V geregelt: „Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich.“

Der Patient erhält eine Privatrechnung, die gesetzliche Krankenkasse erstattet aber nur den „Kassensatz“. Daher werden die meisten Kostenerstattungsrechnungen mit dem Satz des Basistarifs erstellt, den die GKV in der Regel zu bezahlen bereit ist. Der Patient hat dabei gegenüber seiner Krankenkasse keinen Anspruch auf Ersatz der vollen Vergütung, sondern nur in der Höhe, die die Krankenkasse bei einer Sachleistung zu tragen hätte. In der Regel erhebt die Kasse für den Aufwand der Umrechnung von GOÄ in EBM Verwaltungskosten, die vom Erstattungsbetrag abgezogen werden.

Um nachträgliche, unangenehme Diskussionen zu vermeiden, sollte man bei GKV-Erstattungsfällen vorab einen schriftlichen Behandlungsvertrag (Honorarvereinbarung) mit dem Patienten abschließen. Der regelt die Rechte aller Beteiligten.

Zu beachten sind auch „Mischfälle“ von Kostenerstattung und Sachleistungsprinzip: Die Patienten haben nämlich die Möglichkeit, für die ärztliche Behandlung Kostenerstattung zu wählen und für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln die Sachleistung. Der Patient kann also den rein ärztlichen Behandlungsteil von der Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln trennen. Das macht die Sache etwas komplizierter. Der umgekehrte Weg ist ebenfalls möglich, allerdings weniger aufwändig, da es dann nur um die Erstattung der Arznei-, Heil- und Hilfsmittel geht.

Bei solchen „Mischfällen“ müssen die notwendigen Arznei- oder Heilmittel auf Kassenrezept verschrieben werden. Da der betreffende Kostenerstattungspatient jedoch keinen kurativ-ambulanten Fall bei der Kassenabrechnung darstellt, bekommt man für ihn keinen Arzneibudgetanteil – während z.B. die verordneten Medikamente trotzdem zulasten der Arzneimittelrichtgröße der Praxis gehen.

Es empfiehlt sich deshalb, für solche Fälle einen KV-Schein anzulegen und mit der Pseudonummer 88190 zu kennzeichnen. Dadurch wird der Fall bei der Berechnung der Arzneimittelrichtgröße und beim Heilmittelbudget berücksichtigt.

Medical-Tribune-Bericht