Bei der Prüfung der ärztlichen Arzneimittelverordnung wurden bislang Ausgaben in die Rechnung miteinbezogen, die den Kassen überhaupt nicht entstanden sind. Ärztinnen und Ärzte, bei denen eine signifikante Überschreitung bei der Arzneimittelverordnung festgestellt wurde, gerieten also in ein Prüfverfahren, auch wenn gar kein tatsächliches Überschreiten der Rahmenvorgaben stattgefunden hatte. Wer aber einmal in die Prüfmaschinerie gelangt – und das ist bekannt  –, bei dem finden die Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigungen meist auch etwas. 

Das soll nun vorbei sein. Die seit Beginn des Jahres 2023 gültigen Rahmenvorgaben sollen gewährleisten, dass weniger Ärztinnen und Ärzte als bisher von Verfahren der Richtgrößen- oder Durchschnittsprüfungen bei der Arzneimittelverordnung betroffen sind. Wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung  mitteilt, hat man sich mit dem GKV-Spitzenverband auf eine Anpassung der Rahmenvorgaben zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen für ärztlich verordnete Leistungen entsprechend geeinigt.

Statistisch auffällig auf der Basis von falschen Preisen

Zuvor hatte das Bundesschiedsamt im Mai 2022 nach gescheiterten Verhandlungen über die Rahmenvorgaben geschiedst, ohne sich zur Berücksichtigung von Rabattverträgen zu äußern. Dabei bewertete es den von der KBV eingebrachten Vorschlag grundsätzlich positiv, beauftragte aber die Bundesvertragspartner, hierüber noch einmal zu verhandeln. In dem Schiedsverfahren hatte die KBV gefordert, dass bei statistischen Auffälligkeitsprüfungen auf Basis des Apothekenverkaufspreises von Arzneimitteln in der Verordnungsstatistik des Arztes/der Ärztin jeweils nur die Kosten des günstigsten Arzneimittels mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungs­größe berücksichtigt werden. Dies sollte für biosimilar- oder generikafähige Arzneimittel gelten, für die mit den jeweiligen Krankenkassen ein Rabattvertrag abgeschlossen worden war. 

Hintergrund der KBV-Forderung ist, dass Ärzt:innen bislang bei der Verordnung günstiger Generika durch die regelhafte Aut-idem-Substitution in Apotheken ungerechtfertigt mit einem höheren Apothekenverkaufspreis belastet wurden. Dies passierte immer dann, wenn der Apothekenverkaufspreis des abgegebenen rabattierten Präparats höher war als der des verordneten Medikaments. Praxen haben infolgedessen ein höheres Verordnungsvolumen und können so eher in die Prüfung geraten. Die dem Arzt/der Ärztin zu Unrecht angelasteten Kosten wurden bislang lediglich von der Regresssumme abgezogen.

Mit dem jetzt erzielten Verhandlungsergebnis erreicht die KBV, dass Einsparungen aus Rabattverträgen für biosimilar- oder generikafähige Arzneimittel bereits bei der Vorabprüfung berücksichtigt werden. Dadurch verringert sich das ärztebezogene Verordnungsvolumen und somit die Gefahr für Ärzt:innen dass sie in die Prüfung geraten.

Dabei werden in der Verordnungsstatistik der Ärzt:innen für die Vorabprüfung jeweils nur die Kos­ten des günstigsten Arzneimittels mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Wirkstärke und der gleichen Packungsgröße berücksichtigt. 

Bei technischen Problemen gibts ein Alternativverfahren

Alternativ haben die Krankenkassen die Möglichkeit, vom Verordnungsvolumen die ärztebezogen ermittelten Einsparungen abzuziehen, die sie aufgrund von Rabattverträgen erzielt haben. Im Rahmen der Verhandlungen hatte der GKV-Spitzenverband darauf hingewiesen, dass nicht alle Krankenkassen technisch in der Lage seien, die Forderung der KBV umzusetzen, und daher ein alternatives Vorgehen für notwendig erachtet. Die Krankenkassen sind nun aber verpflichtet, die Einsparungen bei den Vorabprüfungen entsprechend zu berücksichtigen. 

Medical-Tribune-Bericht