Entlastung bei Wirtschaftlichkeitsprüfung – Regresse in Höhe der Kostendifferenz
Durch die Neuregelung müssen nur noch die entstandenen Mehrkosten zurückgezahlt werden.
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Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) schreibt vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch die Differenz zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.
Das haben nun KBV und GKV-Spitzenverband mit ihren Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vom 1. Mai 2020 umgesetzt. Diese dienen als bundeseinheitliche Mindeststandards für die regionalen Vereinbarungen zwischen Kassen und KV.
KBV-Vorstandsvize Dr. Stephan Hofmeister spricht von einem „sehr guten Verhandlungsergebnis“. Auf ihrer Webseite, wo die Regelungen nachzulesen sind, verkündet die KBV: Ärzte müssen im Fall eines Arznei- oder Heilmittelregresses in der Regel nur noch den Mehrpreis (zum Vergleichsbetrag) erstatten!
Bei fast allen Leistungen zählt nur noch die Kostendifferenz
Die Prüfungsstelle bestimmt für den Kostenvergleich die wirtschaftliche Leistung. Dabei hat sie neben den G-BA-Richtlinien den Stand der evidenzbasierten Medizin zu berücksichtigen. Anstelle der im Einzelfall festzulegenden wirtschaftlichen Leistung können die regionalen Vertragspartner auch indikationsbezogene durchschnittliche Verordnungskosten definieren.
Strittig sei gewesen, bei welchen Einzelfallprüfungen die Differenzregelung angewendet werden soll, berichtet die KBV. Sie habe es erreicht, „dass bei fast allen Leistungen nur noch die Kostendifferenz zu zahlen ist“. Lediglich bei generellen Verordnungsausschlüssen – etwa für Lifestyle-Arzneimittel oder Erkältungsmedikamente – und bei Ausschlüssen nach der Heilmittel-Richtlinie, z.B. Musiktherapie, soll die Neuregelung nicht greifen.
Die Differenzberechnung werde auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des G-BA durchgeführt, schreibt die KBV. Dazu zählten bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use.
Prüfungen sind innerhalb von zwei Jahren abzuschließen
Da die Differenzermittlung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ Anwendung findet, könne ein Arzt dank der niedrigeren Beträge unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen – und sich so den einmaligen Freischuss für ein künftiges Verfahren erhalten, erklärt Dr. Hofmeister.
Gemäß TSVG müssen Wirtschaftlichkeitsprüfungen zwei Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden, abgeschlossen sein. Laut KBV gilt diese Zweijahresfrist nun für Auffälligkeits- und Einzelfallprüfungen. In der Regel haben die Kassen die vollständigen Prüfunterlagen sechs Monate vor Fristablauf vorzulegen und die Ärzte erhalten sechs Wochen Zeit für eine Stellungnahme. In Widerspruchsverfahren soll der Beschwerdeausschuss innerhalb von zwei Jahren entscheiden.
Die Neuregelungen greifen nach Angaben der KBV bei Prüfungen, die Verordnungen betreffen, welche nach Inkrafttreten des TSVG am 11. Mai 2019 erfolgten. Bei jahresbezogenen Richtgrößenprüfungen für 2019 umfasse das die Verordnungen seit dem 1. Januar 2019.
Quelle: KBV Praxisnachrichten vom 07.05.2020
