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Einlesefehler bei Medikationsplan Achtung: Falsche Dosierangaben gefährden Patientensicherheit

Um diese zu vermeiden, sollen die Informationen zur Dosierung entsprechender Präparate nicht in das Schema „morgens – mittags – abends – zur Nacht“ eingetragen werden. Denn die Einschränkung, dass die Einnahme beispielsweise nur an einem Wochentag erfolgen soll, wird in solchen Fällen teils im separaten Hinweisfeld eingetragen. Dieses lesen die Praxis- oder Kliniksysteme aber nicht immer korrekt aus.
Stattdessen empfiehlt die KBV, die Information zur Dosierung zentral an einer Stelle zu dokumentieren. Dazu kann etwa das Hinweisfeld genutzt und auf dieses verwiesen werden.
Methotrexat irrtürmlich täglich eingenommen
Eine korrekte Dosierung sei unter anderem bei methotrexathaltigen Arzneimitteln wichtig, betont die Körperschaft. Denn in der Therapie von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit dem Wirkstoff ist nur eine wöchentliche Dosis vorgesehen. Bei versehentlicher täglicher Gabe können schon nach wenigen Tagen schwere Nebenwirkungen auftreten.
Laut der KBV kam es bereits vor, dass bei der Klinikaufnahme eines Patienten beim Einlesen des Medikationsplans in das Krankenhausinformationssystem die wöchentliche in eine tägliche Dosierung umgewandelt wurde. In diesem Fall war im Dosierfeld 1-0-0-0 angegeben und im Hinweisfeld der Wochentag vermerkt. Jedoch wurde das Hinweisfeld nicht übertragen, sodass daraus eine tägliche Gabe resultierte. Praxen, die nach dem Einlesen des Medikationsplans falsche Dosierangaben in ihrer Praxissoftware feststellen, sollten dies umgehend dem Hersteller mitteilen, rät die KBV.
Quelle: Pressemitteilung – KBV